Page 118 - 现代麻醉理论及实践操作

第三章 并发内科疾病麻醉

第三节 冠心病患者麻醉

一、冠心病病理生理

安静状态下心肌组织对冠状动脉（冠脉）血流的氧摄取率即接近最大值。当
心肌氧耗增加，主要靠增加冠脉血流来增加心肌供氧。正常冠脉扩张通过冠脉血

流增加可使心肌供氧增加4~5倍。如冠脉病变，无论是动力性痉挛还是解剖性狭
窄，均会影响应激状态下冠脉血流增加这一代偿机制。冠心病患者术前均已存在

一定程度心肌缺血，为保证麻醉安全，务必保证患者围术期心肌氧供需平衡，防
治其心肌缺血加重。
麻醉中心血管事件指与心血管疾病相关的临床事件，主要包括：ECG显著动

态改变、急性心肌梗死（心梗）、充血性心衰、严重心律失常、心因性猝死。其
原因可能是冠脉循环最大储备减少，当手术创伤使心脏负荷加重，冠脉不能相应
提高血流，心肌氧供需失衡，即可发生心肌缺血加重。同时，麻醉、手术、交感

神经张力增加使患者HR增加，术中大出血、大量输血、补液进一步加重心脏负
荷，使心肌氧耗增加，进一步加重心肌缺血。

二、冠心病患者非心脏手术麻醉管理

（一）术前把控
1.非心脏手术术前冠脉CTA及造影指征
冠状动脉造影是评估冠状动脉病变程度的金标准，非心脏手术前进行冠脉检

查指征包括：急性ST段抬高型心肌梗死患者；非ST段抬高型急性冠脉综合征；
确诊的不稳定性心绞痛患者，需要进行冠脉造影；拟行颈动脉内膜剥脱术等血

管类手术患者，建议术前进行冠脉CTA或冠脉造影；对于术前合并高血压、糖尿
病及心电图（ECG）提示ST段改变并且接受中高危手术的患者，尤其曾经有胸
痛、胸闷、心前区不适者，建议术前行冠脉CTA检查。若提示左主干病变、分叉

病变及主要分支严重狭窄，推荐术前进行冠脉造影以明确冠脉病变严重程度。尤
其对于术中可能出现意外行冠脉搭桥手术抢救的年轻患者，术前行冠脉造影可为

心外科提供冠脉靶血管相关资料；不推荐拟行低风险手术的冠心病稳定状态患者
术前进行冠脉造影。

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