Page 128 - 现代麻醉理论及实践操作

第三章 并发内科疾病麻醉

硫酸镁2g。若TdP恶化为室颤或出现血流动力学障碍，应紧急电除颤。顽固性室
颤者禁忌应用胺碘酮。

五、传导阻滞

根据2018年美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心律

学会（HRS）联合发布了《2018ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟评估和
管理指南》，重新定义HR低于50次/min为心动过缓。
（一）术前评估
完全性左束支阻滞（leftbundlebranchblock，LBBB）通常是严重心脏病如高

血压、冠心病、主动脉瓣疾病或心肌病的标志，术前需要明确并对相关疾病进
行积极治疗；术前起搏器置入：可疑病窦综合征、Ⅱ度房室传导阻滞伴血流动力
学障碍、Ⅲ度房室传导阻滞者，在排除心肌缺血及器质性心脏病后可考虑异丙肾
上腺素或阿托品试验，若反应欠佳，考虑临时或永久心脏起搏度过围术期；完全

性左束支阻滞合并I度房室传导阻滞者，术前考虑临时起搏器置入；术前无论原
有或新发的完全性右束支或左束支（左前或左后分支）传导阻滞，若心率在正常
范围，且无血流动力学变化，应积极纠正原发病，暂不处理，一旦出现双束支、
三分支传导阻滞时，要考虑安装临时起搏器；高度房室传导阻滞尤其HR＜40次/

min或存在≥3s停搏者，需要安置永久起搏器；目前尚无证据表明全身麻醉或区
域阻滞麻醉会增加预先存在的双束支传导阻滞的患者发展为Ⅲ度房室传导阻滞的
风险，但需要注意术中及术后可能发展为高度房室传导阻滞者，需要积极预防及
处理。

（二）麻醉管理
对于合并传导阻滞患者，麻醉及术中用药要充分考虑到对心率的影响，注意
防止加重已有的心动过缓或传导阻滞。麻醉前准备阿托品、山莨菪碱、异丙肾上
腺素及多巴胺等；LBBB患者置入中心静脉及肺动脉漂浮导管时，若出现RBBB

极可能发生Ⅲ度房室传导阻滞，因此，尽可能避免放置漂浮导管，置入中心静脉
管时注意深度，禁止触碰到右房；有降低心率作用的麻醉药物如瑞芬太尼、丙泊
酚、右美托咪定等，应用时谨慎；对于未放置起搏器的高度房室传导阻滞的患
者，术中阿托品及山莨菪碱可能无效，需要采用异丙肾上腺素提升心率，注意异

丙肾上腺素的应用从小剂量开始，防止心率骤增及血压下降，尤其对于冠心病患
者，需要高度警惕。

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