Page 150 - 现代麻醉理论及实践操作

第四章 特殊患者麻醉

技术可获得患者较高的舒适度和满意度。将手术操作床向操作者倾斜有助于患者

自然前倾。为了防止硬膜外留置导管的移位，建议在硬膜外留置至少5cm长的导
管。近年来已有人证实超声引导下在肋间锁骨间隙进行锁骨下神经丛阻滞对于肥
胖或其他上肢阻滞技术应用受限的患者是一种安全有效的选择。超声引导下的区
域阻滞可以帮助麻醉医生直接可视化基础解剖结构和实时进针方向。后续研究仍

需通过大规模临床研究来确定肥胖患者超声引导下的最佳进针点、局部麻醉药物
剂量以及围手术期麻醉后的转归。
（二）气道的建立与保护

英国皇家麻醉医师学院和困难气道协会第四次国家审计项目（NAP4）关注
了与肥胖患者气道管理相关的气道并发症，并提出了若干学习要点：人们通常缺
乏对潜在气道问题的认识和规划；由于安全的呼吸暂停时间减少，当气道并发症
发生时，它们会迅速发生，并可能造成灾难性的后果；有证据表明，诸如声门上

气道装置和急诊环甲切开术等抢救技术的失败率增加；在缺乏经验的医护人员麻
醉下，肥胖患者发生不良事件的频率更高。肥胖患者麻醉过程中比非肥胖患者更
容易出现严重的气道问题。有研究表明在喉镜检查插管困难的预测因素与不肥胖

患者相同的前提下，肥胖患者插管困难/失败的概率可增加30%。因此术前加强
对肥胖患者困难气道的预测与评估显得尤为重要。有文献证明颈围大是一个有用
的附加指标，当颈围大于60厘米时，喉镜检查受限的概率为35%。

另有研究表明与其他指标相比，颈围与甲状腺间距比（NC/TM）是预测困
难插管的较好方法。最新研究表明舌骨上和舌骨下超声测量是喉镜检查受限/困
难和插管困难的预测因素，可以成为预测困难气道的一种潜在的筛查工具。在保

留病人自主呼吸前提下，除了传统的直接喉镜检查或利用灵活的纤维支气管插管
外，越来越多的气道辅助工具与技术可用于困难气道的处理，其中视频和光学喉
镜、经喉罩插管以及常规喉罩通气装置的应用都在研究的肥胖患者中得到了很好
的实践。

由于肥胖对肺容量、顺应性和气道阻力的有害影响在麻醉诱导后被放大，导
致肥胖患者氧储备能力差，容易发生麻醉诱导后面罩通气时的低氧血症，因此在
麻醉诱导过程中确保患者维持功能残气量以及通过预充氧提升肺储备是至关重要

的。头朝上或坐姿时行预充氧已被证明优于仰卧位。最近的证据鼓励术中使用低
潮气量，以改善氧合和肺顺应性，无不良影响。与非肥胖患者相反，一些研究报

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