Page 152 - 现代麻醉理论及实践操作

第四章 特殊患者麻醉

物剂量将比依据LBW或ABW计算的药物剂量持续时间长，但可能会导致明显的

低血压。亲水性药物如神经肌肉阻断药物主要分布在中枢宜按LBW给药。有证
据表明以TBW为基础的罗库溴铵剂量并不会显著缩短起效时间，相反会显著延
长作用时间。因此，建议按IBW调整肥胖患者罗库溴铵的诱导剂量。
另一方面，由于血浆胆碱酯酶活性的增加，琥珀胆碱适合按TBW给药。新

斯的明的剂量与注射肌松药的时间和总剂量有关，可以根据疗效进行滴定。维持
麻醉时，应使用短效麻醉药物。异丙酚应在麻醉诱导的早期持续泵注以避免术中
知晓。对于异丙酚的靶控输注（TCI），所有计算公式对于体重超过140-150kg的

患者变得不可靠。目前对于TCI技术使用的最佳重量标量缺乏证据，当与神经肌
肉阻断药物一起使用时，意识是一个重要的潜在风险。在这种情况下，强烈建议
使用某种形式的麻醉深度监测。对于阿片类药物，其临床疗效与血浆浓度关系不
大。因此推荐依据LBW给药。

（四）术后镇痛
良好的术后镇痛可以使手术患者早期活动并降低肺部感染以及静脉血栓栓塞
的风险。由于药物动力学在肥胖患者当中的不可预测性，应避免肌肉给药途径。

蛛网膜下腔阻滞联合阿片类药物是一种有效的镇痛技术，可减少术后阿片类药
物的需求。近期有证据表明硬膜外镇痛与肥胖患者术后活动能力降低有关，并不
能达到预期效果。在肥胖患者中，容易合并未经诊断的睡眠呼吸障碍患者，使用

患者自控镇痛（PCA）系统可增加患者呼吸抑制的风险，应慎重考虑。对于那些
怀疑或治疗不当的睡眠呼吸障碍患者，如果需要进行PCA，建议增加术后2级监
护。目前最常用的镇痛方案是以一种阿片类药物为主的多模式镇痛，包括口服

（或静脉注射）扑热息痛，非甾体抗炎药（无禁忌症），连续周围神经阻滞，局
部麻醉伤口浸润，或主干神经阻滞。如果需要使用阿片类药物，应按最低有效剂
量使用。辅助治疗减少镇痛药物的方法有很多，最近的研究发现术前使用中央
a-2受体激动剂（如氯联苯胺和右美托咪定）、普加巴林、加巴喷丁以及联合氯

胺酮可取得满意疗效。如果一定要在术后镇痛中使用阿片类药物，应通过调整初
始剂量尽量减少患者的镇静和呼吸抑制。目前超声引导下的神经阻滞技术是术后
镇痛的研究热点。研究表明在各种腹部手术中使用腹横肌平面阻滞（TAP）可以

获得较低的疼痛评分、较低的阿片类药物需求、较低的PONV评分和较短的排气
时间。

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