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现代麻醉理论及实践操作
Theory and Practice of Modern Anesthesia

（五）肥胖患者围手术期麻醉相关并发症的处理与预防

1.反流与误吸
有证据表明体重指数的升高与胃食管反流病（GERD）的发病率升高有关，
特别是在腹部脂肪增加的患者当中。与正常患者相比，肥胖患者胃容量更大，这
似乎会增加胃内容物吸入气道的风险。最近的文献表明，胃排空在肥胖人群中

并没有受损，也不是导致误吸的主要危险因素。在一项关于肥胖患者麻醉后食管
括约肌功能变化的研究中，肥胖患者与正常患者在诱导过程中食管上括约肌压力
均下降，无统计学差异，但麻醉后肥胖患者食管下括约肌压力下降更为明显。另

有研究表明在麻醉预充氧阶段使用呼气末正压（PEEP）会增加食管的压力，这
可能是防止反流的屏障。为了防止肥胖患者发生误吸，也可以考虑使用促动力、
H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。麻醉诱导的同时压迫环状软骨，将患者头部置
于倾斜位置的枕头或楔形物上，或使用特殊技术，如纤维支气管镜引导下的清醒

气管插管，可有助于将诱导时误吸的风险降到最低。手术结束时病人完全清醒，
且气道反射完全恢复后方可拔管。
2.体位性低血压

手术过程中麻醉医生必须克服患者特殊体位带来的病理生理学上的不利影
响，尤其是肥胖患者。在肥胖患者中，最常见的仰卧体位也可能带来严重后果，
例如发生体位性低血压。在1979年，Tsueda等将其报道为“肥胖仰卧死亡综合

征”。这一概念的提出基于产科最常见的仰卧位低血压综合征（SHS）。在以中
心型肥胖为主的肥胖患者中，椎管内麻醉后发生低血压很常见。其潜在机制可能
为静脉回流可能通过腔室压迫（类似于妊娠子宫的作用）而受到阻碍，并可能发

生主动脉压迫，造成麻醉后的低血压。
其次，当患者注射局麻药后由侧卧位改为仰卧位时，腹内及硬膜外间质压力
升高，导致椎间孔软组织向内移动，取代脑脊液。且腹围越大，腹内压升高更为
明显，发生低血压的另一潜在机制可能与脑脊液体积减少有关。有研究表明合并

OSA的肥胖患者仰卧位时间延长可导致由腿部液体移位引起的颈围增加，会加重
睡眠呼吸暂停的风险。目前将患者侧位倾斜用于抵消主动脉-腔静脉的压迫来预
防低血压的可行性已被证实。最近几项研究都在寻找降低肥胖患者椎管内麻醉后

低血压发生率的策略，例如通过静脉输液、患者的定位、使用心率变异性测量以
及血管活性药物的预防和急性使用。

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