Page 168 - 现代麻醉理论及实践操作

第四章 特殊患者麻醉

然而，一项针对心脏外科患者的小型单中心试验发现，术中使用氯胺酮麻醉

药可将术后谵妄发生率从31%降至3%，且无明显的负效应。在另外一项研究显
示恢复期前额叶皮质ACh释放显著增加，而氯胺酮可增加胆碱能张力，从而降低
儿童术后精神错乱的发生率，并加快麻醉后的苏醒和恢复。最近，人们对氯胺酮
在治疗抑郁症中的潜在作用越来越感兴趣。Cullen等的研究在患有抑郁症的青少

年（12~18岁）中给予6次静脉注射氯胺酮0.5mg/kg，约38%的患者在2~6周内改
善了抑郁症状。其在中枢神经系统中的作用方式和位置已成为当下一个重要领
域，非常具有研究价值。临床前和临床上越来越多的证据表明氯胺酮具有神经保

护作用。如果神经保护作用验证确实有效，氯胺酮将成为小儿镇静创新上的一项
更有利选择。氯胺酮还会引起血压、心率的增加，许多研究报告术后恶心呕吐
（PONV）也是鼻内氯胺酮最常见的不良反应，发病率从4.7%至35.3%不等，如
果与其他镇静药物合用也为临床良好的术前镇静提供一个新的选择。

2.苯二氮卓类化合物
咪达唑仑是一种起效迅速的苯二氮艹卓类药物，具有短暂的半衰期，是儿童
麻醉诱导前的首选药物，有镇静、抗焦虑、催眠、顺行性遗忘特性。然而，咪唑

安定有一些不良反应，包括矛盾反应（延迟恢复、焦虑、行为改变及激动），
与阿片类药物的相互作用，增加呼吸抑制的发生率及过度镇静，方向障碍及精神
运动能力受损，危重或存在中枢性疾病的患儿应慎重选择。在一项咪达唑仑联

合氯胺酮用于牙科患儿术前镇静的研究中表示，联合用药镇静有效性较单独应用
要明显提高，但PONV、嗜睡、术后24h行为活动发生率均明显增加。咪达唑仑
味苦，口服前应给予调味，口服后平均恢复时间为40min。鼻腔内滴注较口服作

用快，镇静效果良好，然而，鼻内滴注增加了药物在口咽的流失，导致吸收减
少。黏膜喷雾器可增加药物在鼻内吸收，给予咪达唑仑0.4mg/kg可使镇静率达到
94.6%，患儿表现出良好的合作能力。鼻内给药咪达唑仑平均10.1min达到血药浓
度峰值，血浆平均浓度于5~17min为最高浓度的90%以上，是一种理想的手术时

间窗。但在Mellion等的研究中报告咪达唑仑鼻内给药的平均半衰期为33min，这
意味着短小手术中许多患者在出院时均会有残留药物作用，麻醉医师与手术医师
应在出院指示中考虑这一点。

近年来，其他国家一种新型苯二氮艹卓类药物瑞马唑仑经鉴定是一种超短作
用的苯二氮卓类化合物，由组织酯酶代谢成不活跃的代谢物。体外研究表明与脑

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