Page 161 - 档案管理模式理论与发展创新
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第七章 医院病案档案管理
第七章 医院病案档案管理
第一节 病案的收集与整理
一、病案的成因
病历是病人在医院、诊所或其他基层医疗机构首次就医或接受治疗时的记录。
（一）确立病历开始的时机和病案的形成
①病历的建立往往始于患者首次在门诊或医院注册处（挂号处），医院住院处，
或在急诊就诊。
②建立病历时，首先要做好基础、正确的身份信息的搜集工作。
③对于需要入院或待在急诊室的患者，应提供临时或明确的入院诊断，也就是
说，患者入院的理由应在病历的头版中被记录下来。然后把病历连同患者一起送入门
诊或病房。
第一，在诊所或医院的门诊，医生和护士要把这段时间搜集到的数据写在一份表
格上，并且要在每个新的表格的上边写上患者的名字和病历号码，医生要在每个记录
项下签名。
第二，在病房的护士要做好相关的护理和治疗方案的记录。医生应将患者的病
情、病史、家族史、体检、治疗方案等方面的信息记录下来。请做化验或 X 光检查。
此外，在每日的病历、病史、治疗、检查结果以及患者的身体状况等方面，都要持续
地进行记录。
护士要把观察到的一切、所使用的药物、治疗和其他的护理记录下来。
第三，出院后，医生要将患者的病情、治疗情况、是否需要随访，都要写在病
历上。另外，医生要撰写一份医院简报，在病历的头版上，要有重要的诊断和外科治
疗，并在头版上签名，表示对所录的内容负责任。
第四，患者可以在离开医院完成出院手续，支付住院费用，或者在门诊完成检查
后，将患者的全部信息交至病案办公室。
④病历由病历管理员按照规定的程序，将患者的全部数据整理、装订，并编制成
病历。
（二）制定一套完整的病历
①对与患者相关的医学数据进行全面的整理，以达到保存病历的目的。
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