Page 162 - 档案管理模式理论与发展创新

档案管理模式理论与发展创新
Innovation on Theory and Development of Archives Management Mode

②按照一定的次序排列和装订。
③完成总结、编码和各种指数的工作。
④为以后的查询和查询做好准备。
病历是一种档案材料，其形态、尺寸各异。从外观上来看，这本书包含了很多纸

张或卡片，可以加封或装入包装袋，保存的方式也是五花八门。我们一般把病历的存
在性划分为正式病历和手册病历。正式病历是指在医院内部形成的、由医院保管的医
学档案。手册型病历是一种由患者携带并在医院就诊的病历手册。另外一种由患者随
身携带的病历，叫做“医疗磁卡”，它能记录患者的每一次治疗过程，方便携带，方

便患者在不同地区、不同医院和诊所就诊，而在更高级的病历处理系统中，则可以将
病历输入电脑，或将其制作成缩微胶卷，或用光碟储存，形成无纸病历的储存状态。
（三）在我国医院或门诊中设立正式病历的情况
原则：每个病人的检查、诊断和治疗记录应由医院或门诊保管。无论是门诊、急

诊或住院治疗，到医院或门诊的患者，都要有相应的完整的患者档案，以供医院永久
保管。
中国人口众多，医疗保障体系不完善，各地区的医疗技术水平相差悬殊，病人流

动性大，对医疗设施和技术要求高的医院求诊，医院的门急诊病人很多，每天的门诊
病人占到了 20%~40%，每年的门诊病例可达到 15 万~20 万册。其中 40%~50% 的患
者仅到过一次医院。近半数的病例仅有一次纪录，20~30 年内已不用，但医院仍然要
为病人保留病历。
病案的发展速度很快，医院不可能每年都要增设一个新的病案仓库，一些没有用

过的病例，可以存放在仓库里。为解决病历存放的问题，节约人力、物力，中国大部
分的医疗机构都将普通门诊患者纳入门诊诊疗指南，并对需要住院治疗的患者进行规
范的病历记录。我国大多数医院的正式病历都是在下列条件下建立的：

①所有与医院签订医疗契约的单位的患者，在首次或紧急情况下，都要为他们提
供正式的病历。
②医生认为，必须有正式的病历才能治疗他的病。

二、病案收集的内容、特点及要求

（一）病历资料的搜集
病历的主要内容应该包含以下几个方面：
①鉴定数据为将来医疗、法医学鉴定、科研、教学，病历中应包含足以鉴定病人

病历的资料，如病人姓名、性别、年龄、出生年月、民族、国籍、工作单位、籍贯、
身份证号码、病案号等。

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