Page 163 - 档案管理模式理论与发展创新

第七章 医院病案档案管理

②患者的病历，包括患者的过去病史、当前病史和家庭疾病史。
③相关的体检记录与此相关的体检和体格检查，主要包括肺、循环系统、心脏、
血压、消化系统（肝、脾）、神经系统等的叩、听、触、扪的检查。
④病程记录患者入院后病情的发生、发展和转归情况。

⑤诊断与治疗医嘱本节记录包含医生的诊疗记录（会诊是指在治疗过程中，患
者出现其他疾病时，由其他科室或其他科室的医生进行诊断和治疗）、拟诊断讨论记
录、治疗计划、治疗方案（医嘱分为口头、临时性、长期）。
⑥必需的诊断和同意书，其中有：患者病情严重，病危通知书（一式两份，由家

属和医院一份）；医疗操作、手术同意书（任何操作都要经过患者或患者家属或被授
权人签署同意）。这是一种法律效力。
⑦临床观察记录是医生和护士记录病人的情况，包括病人体温记录、护理记录、
特殊护理记录等。

⑧术中和化验报告，如腰穿（脊椎液）、骨穿（骨髓）活检等。各项生化检查，
如血、尿常规、X 线、核磁共振、超声波、心电图等。
⑨最后一次治疗的结论，出院记录一般被称为“出院总结”。其内容包括最终诊

断、疗效、处理流程总结。（简短）和关于患者出院后的一些建议。
（二）病案特征分析
①病案是医学文献中的一种，它是一种特殊的医学文献，它和其他各类文献一
样，都是中国一项珍贵的资源。
②病历是一种真实的、历史的记载，它不仅能准确地描述和反映病人的病情、诊

断和疗效，还能提供第一手的资料，反映出病人的病情。
③只有按照特定的条件集中保存的医学档案资料，才能被称为病历。所以，病历
必须是一个完整的病历。

④病历应能鉴定，区分病历和患者的医患关系，医生对病人的诊断是否有足够的
根据，对患者的治疗能否保证质量和疗效。
⑤临床病例的临床应用。病案记录了人类与疾病抗争的各个领域。从总体上看，
中国的病历能够反映出中国医疗卫生的发展，而中国的病历则是十几亿人口的生老病

死的基本情况；体现了当今国家的防病治病水平。同时，病历也为医疗教学科研积累
了大量的数据，为医疗、教学和科研工作提供了有力的支持。
（三）原始资料的功能
病案信息系统中的各类原始资料的采集是一个不可忽略的问题。原始资料是信息

形成的基础，如果缺少原始资料的佐证，就很难对信息的真实性和可靠性作出有力的
评估，而原始资料的采集必须做到及时、不加修饰，否则会产生失真，从而使所构成

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