Page 111 - 新时期安全工程技术发展与创新

第四章 工程质量与安全管理

二、根本原因分析法（RCA）的应用

根本原因分析法作为系统化事故调查的核心工具，其价值在于突破表象追溯
事故根源，实现安全管理的本质性提升。该方法区别于传统归因方式，强调通过

结构化流程识别导致事件发生的根本性系统缺陷或管理失效，而非简单归咎于个
体操作失误或局部环境异常。其理论基础植根于系统工程与认知心理学，认为事
故通常是多重防护层相继失效的结果，深层原因往往涉及组织决策、资源配置、

规程设计或安全文化等系统性要素。应用 RCA 的目标明确指向预防同类事件重
复发生，通过消除或控制根本原因，显著提升系统的整体韧性与安全绩效。这种
深层次分析对于复杂工业系统、关键基础设施运营以及高风险作业环境的安全保
障尤为关键。
RCA 实施遵循严谨的技术流程，确保分析深度与结论可靠性。数据采集构

成分析基石，要求全面收集事故现场物理证据、设备运行日志、工艺参数记录、
监控视频以及相关人员的访谈记录。例如，通过倾角传感器历史数据、结构应变
计读数可回溯设备失效前的状态演变；操作员 DCS 操作记录与声发射监测数据

则能揭示过程异常的时间序列。常用因果分析技术包括事件树分析（ETA），用
于推演初始事件如何经多重屏障失效演变为最终事故；故障树分析（FTA）则采
用逻辑门逆向追溯导致顶事件发生的底事件组合；变化分析（Change Analysis）
则聚焦识别事故前后系统状态的关键差异点。鱼骨图（因果图）常用于组织多维
度潜在原因（人、机、料、法、环、管），而 5 Whys 技术则通过连续追问穿透

表象直达核心。确定根本原因的核心标准是其消除能实质阻止事故重演，且该原
因处于组织可控可改范围内。最终形成的 RCA 报告不仅清晰阐述事故链与根本
原因，更提出具体、可衡量、可执行且有时限的纠正与预防措施（CAPA），如

修订基于风险评估的作业许可制度、强化关键设备在线状态监测网络或优化基于
人为因素工程的操作界面设计。
RCA 的应用场景广泛覆盖工业安全关键领域。在核电行业，RCA 用于剖析
如冷却剂泄漏或控制系统误动等事件，追溯可能涉及材料老化监控策略缺陷、纵
深防御设计冗余不足或安全文化中报告障碍等深层问题。建筑安全领域，面对

高空坠落或坍塌事故，RCA 分析常揭示脚手架验收流程形同虚设、安全培训效
果评估缺失或分包安全管理界面模糊等系统性漏洞。制造业中，针对机械伤害

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