Page 171 - 新时期安全工程技术发展与创新

第七章 安全事故调查与处理

的精密工作。唯有在每个环节坚持严谨性与规范性，方能精准揭示系统失效的内
在机理，为安全屏障设计与风险防控策略制定提供可靠的理论支撑，最终提升系
统整体可靠性。

二、瑞士奶酪模型在管理漏洞识别中的应用

安全管理的核心在于预见并阻断事故发生的因果链。瑞士奶酪模型为理解复
杂系统中的防护失效提供了深刻洞见，其核心在于将组织防御体系视为多层屏障，

每一层屏障都存在固有的潜在失效路径，即漏洞。当这些存在于不同层级、不同
类型屏障中的漏洞因特定条件在时间和空间上意外对齐时，事故能量得以穿透所
有防护层，导致灾难性后果。该模型超越了简单归因于个体失误的传统思维，将
分析视角聚焦于系统各层级防护机制的设计缺陷、运行偏差与协同失效，揭示了

事故发生的深层系统性根源，为管理漏洞的识别与干预奠定了理论基础。
在管理漏洞识别领域，瑞士奶酪模型展现出独特的价值。它引导安全分析人
员穿透事故表象，系统审视组织内嵌于决策层、管理层、监督层与执行层的防护
体系。决策层漏洞常体现为资源分配失衡、安全优先级模糊或风险容忍度设定失

当；管理层漏洞则源于规程设计缺陷、培训不足或沟通机制失效；监督层漏洞多
表现为审核流于形式、异常响应迟缓或指标监测失真；执行层漏洞则涉及操作偏
差、技能欠缺或情境判断失误。应用该模型识别漏洞并非孤立检查单一环节，而
是着力剖析各层级防护措施之间的相互作用与潜在失效耦合点。例如，管理层规

程模糊可能放大执行层操作风险，而监督层监测失效则使管理层未能及时纠正规
程缺陷，这种层级间的失效传递与放大效应正是模型强调的关键。识别过程需结
合事故调查报告、内部审核记录、安全绩效数据以及员工安全感知调查等多源信
息，追溯防护屏障被穿透的完整路径，精确锁定那些允许风险渗透的关键性管理

缺口。
将瑞士奶酪模型有效应用于管理漏洞识别，需建立结构化操作框架。首要
步骤是系统绘制组织针对特定关键风险的防护层图谱。这涉及明确界定每一层级
防护屏障的具体形态及其预期功能，无论是技术性安全装置、程序性控制措施还

是管理性监督机制。随后，需借助故障树分析、事件树分析或屏障与操作风险分
析等方法，深入探究每一防护层可能失效的模式及其根本诱因。分析过程需特别
关注组织因素、技术因素与人为因素在屏障失效中的交织作用。例如，技术防护

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