Page 215 - 工艺变更与报警管理

Process Change and Alarm Management
工艺变更与报警管理

换了部分关键设备，如反应器、分离塔和换热器等。在工艺变更过程中，虽然对
新设备的操作规范和安全注意事项进行了一定的培训，但没有对整个工艺变更过
程中的职业健康风险进行全面评估。

2. 报警管理失误
针对新引入的催化剂可能产生的有毒气体泄漏风险，没有安装相应的气体检
测报警装置。原有的通风系统报警也未进行升级，无法满足新生产线的通风需求
和报警要求。例如，在新的催化裂化反应中，会产生一种微量但毒性较强的硫化

氢气体，由于没有有效的气体检测报警系统，操作人员未能及时察觉气体泄漏，
长时间暴露在有毒环境中。
3. 事故情况与损失
在一次生产过程中，由于设备密封不严，新催化剂参与反应时产生的硫化氢

气体发生泄漏，而操作人员由于未收到任何报警信息，未能及时采取防护措施，
导致多名员工出现中毒症状。此次中毒事故共造成 8 名员工中毒，其中 3 名员工
中毒情况较为严重，需要住院治疗，经过长时间的治疗和康复，才逐渐恢复健康。
企业为此支付了高额的医疗费用和员工工伤赔偿费用，同时，生产线因事故紧急

停产，导致产品生产延误，无法按时供应市场，企业面临着违约赔偿和市场份额
被竞争对手抢占的风险。此外，由于事故的发生，企业受到了监管部门的严厉处罚，
包括罚款、责令整改等措施，企业的声誉受到了极大的损害，公众对其产品的信
任度降低，企业的品牌形象遭受重创，后续的市场拓展和业务发展面临重重困难。

（四）案例四：某橡胶厂工艺调整引发的机械伤害事故
1. 工艺变更内容
某橡胶厂为了提高橡胶产品的硫化效率，对硫化工艺进行了调整，提高了硫
化温度和压力，并缩短了硫化时间。同时，为了适应新的工艺要求，对硫化机的

控制系统进行了升级，增加了一些自动化操作功能。然而，在工艺变更过程中，
没有对操作人员进行充分的新设备和新工艺培训，操作人员对设备的新操作方法
和安全风险认识不足。

2. 报警管理不足
硫化机的安全联锁报警系统在升级后没有进行全面的测试和验证，存在部分
联锁功能失效的情况。例如，当硫化机的模具开启未到位时，按照正常的安全联
锁要求，设备应停止运行并发出报警信号，但由于联锁报警系统故障，设备仍继

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