Page 317 - 大数据背景下网络安全问题研究
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» 第十章 医疗卫生信息化建设
“绩效考核”和“医保支付”两个细分市场。
4.DRGs产品发展趋势
近年来，中国颁布了一系列政策，推动中国医院DRGs绩效考核和医保支付方式
的改革，DRGs产品的发展将围绕绩效考核和医保支付两个领域展开。
（1）绩效考核产品发展趋势
①病案首页质控：DRGs/DIP系统的数据主要来源于病案首页数据，提高病案首
页数据质量已列入首批卫健统计工作高质量发展的揭榜任务中。病案首页的数据质量
决定了DRGs/DIP系统分组的客观性、准确性。
②诊断和手术编码质量：诊断和手术的编码质量决定了DRGs/DIP系统分析结果
的准确性。目前诊断和手术的编码质量不高，需要专业软件辅助医生完成诊断和手术
编码。
③DRGs/DIP分组器：应质量评价、绩效考核、医保支付的不同需求，需要不同
的DRGs/DIP分组器。
④绩效考核：医院精细化管理对绩效考核提出了更高的要求。绩效考核从粗放
型的“收减支”模式，转变为“DRGs&RBRVS”模式。RBRVS侧重工作量的考核，
DRGs侧重临床医疗难度、诊疗技术、医疗质量。二者的结合，实现覆盖医、护、技
的全院性的绩效考核。
⑤临床路径管理：实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准
化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的
风险控制；缩短住院周期，降低费用。
（2）医保支付产品发展趋势
①医保数据审核：医保支付的数据主要来自医院上传的医保结算清单，医保结算
清单数据质量直接影响DRGs/DIP的支付金额，直接关系到医院核心利益。
②医保费用监控：随着DRGs/DIP支付的不断推进，各医院需要对自身医保费用
使用情况进行分析与管控，从病人入院到出院进行全流程的费用监管及事后分析，以
适应DRGs/DIP医保支付方式的改革。
③医保基金监管：医保基金的使用安全已成为国家医保重点关注问题，各级飞行
检查、稽核扣费等措施也对医院自身医保基金管理提出了更高的要求。医院需要加强
自身基金使用监管机制，对医嘱、耗材、药品、检查、检验等多方面进行审核，做到
自查、自审，杜绝骗保行为，保障医保基金使用安全。
④集采药品管控：随着国家加大对集采药品使用的要求，各级医院需要对自身集
采药品使用情况进行监管分析，加大集采药品使用力度。
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