Page 43 - 大数据云计算技术与通信安全研究

第二章 大数据技术在中国医疗保险基金审计中的应用

集；基金收付渠道与项目、运行操作以及政策执行的合规性需要大数据审计所具
有的时效性、连续性、完整性，对数据进行关联分析；基金使用、投资活动以及
政策执行的效益性，需要通过大数据审计手段对数据进行深入挖掘，以揭露趋势
性、系统性的问题；充分发挥以上大数据审计特性，需要结合审计实际，智能地

对技术方法进行选用。综上所述，本实施框架医疗保险基金大数据审计的目标归
纳为医疗保险基金信息数据采集的全面性、医疗保险基金数据分析的准确性、医
疗保险基金数据挖掘的深入性以及大数据审计技术运用的智能性。

三、医疗保险基金大数据审计内容

医疗保险基金大数据审计内容主要从医疗保险基金的运行流程以及医疗保险
基金相关政策出发，包括基金筹集、基金使用、基金管理和基金政策四个方面，
根据这四个方面中医疗保险基金审计关注的内容，归纳运用大数据审计技术时应

予以关注的重点。
在医疗保险基金筹集方面，审计人员主要关注基金的筹集信息与筹集渠道。
对于相关征缴单位，关注其是否依据管理制度规定渠道进行征收，上报征缴信息
是否准确，财政拨款是否到位；对于应缴单位，关注其是否按规定的比例进行缴
费，是否存在少缴、漏缴的情况，上报缴纳信息是否真实。针对这一方面，大数

据审计主要关注对大量的医疗保险基金征缴信息数据进行采集分析，通过全面审
计解决抽样审计存在的样本缺乏代表性的问题。
在医疗保险基金使用方面，审计人员主要关注医疗保险基金的使用信息、使

用项目以及基金使用效率。在基金使用信息方面，重点关注参保人员使用医保接
受治疗时的治疗项目是否真实，参保人员住院信息是否真实；在基金使用项目方
面，重点关注定点医疗机构是否存在乱开药、乱检查等现象，防止骗保行为的发
生；基金使用的方面，重点关注支付方式是否科学有效以及医疗机构的服务模式
和质量。对此，大数据审计需要关注采集到的不同数据间的相关性，根据数据间

的相关性，揭示隐藏在数据中的医疗保险基金审计线索。
在医疗保险基金管理方面，审计人员主要关注基金运行操作以及基金投资活
动。基金运营操作关注基金日常的报销结算操作是否合规、基金结构组成是否合

理、基金结余是否足够安全；基金投资活动关注医疗保险基金在投资运营下是否
能安全地实现保值与增值。在应用大数据审计技术时，审计人员需要关注对跨年

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