Page 40 - 大数据云计算技术与通信安全研究

Research on Big Data Cloud Computing Technology and Communication Security
大数据云计算技术与通信安全研究

（三）传统常规医保审计难以发现骗套医疗保险基金的问题
审计人员通过传统审计技术对医疗保险数据进行分析时，在审计时间范围内
发现数据的内在关系较为困难，无法察觉数据的异常情况，获得的审计证据与审
计线索也难以实现准确、全面，从而导致审计难以发现可以骗套医疗保险基金行
为的问题。

首先，传统审计主要依赖于审计人员的事务工作，审计质量的高低取决于审
计人员的审计经验、业务能力、工作环境以及审计资源配置等因素，这就导致审
计项目的进展受到各方面的限制。审计人员过于依赖经验判断、审计资源匮乏、
审计人员自身技术水平欠缺等问题都会影响医疗保险基金审计的效率与质量。同
时这些问题也将使得传统常规医保审计在时间上存在滞后性，增加了审计资料被

恶意篡改、审计证据被销毁的风险。
其次，传统常规医保审计难以快速地整合财政、药监、医保等多部门、多系
统的审计数据，难以通过多部门沟通协作，监督医疗保险基金收付与管理中是否
存在违规现象以及评估相关政策是否到位，对基金运行管理中存在的问题难以做

到快速识别。
最后，传统常规医保审计难以充分利用非结构化、半结构化的数据，如定点
医疗机构影像信息、医疗机构与医药企业在职人员社交网络等，由于缺少对此类
数据的分析，传统医保审计难以发现医院、自然人和企业之间是否存在投资和任
职等不符合相关规定的异常关系，无法察觉相关人员滥用职权侵蚀基金的行为。

第二节 中国医疗保险基金审计的目标与内容

一、医疗保险基金大数据审计环境

审计环境指审计项目开展时，为审计项目实施创造可行条件的环境因素，本
框架将医疗保险基金大数据审计环境分为政治与法律环境、经济与社会环境、审
计组织环境三个层面。
政治与法律环境层面的主要内容为国家政策与法律法规对医疗保险基金大数

据审计监督活动的支持。国家通过出台相关政策法规，推动医疗保险基金大数据
审计的不断发展。2014 年，《国务院关于加强审计工作意见》文件对审计数据
系统的构建提出要求，行政部门、国有企事业单位、金融机构等单位需进一步实

26