Page 805 - 先天性心脏病的导管术：从婴幼儿期到成人期

63 先天性心导管室质量改进培养的发展 787

议和导管室教育会议。
侵入性心脏病发病率和死亡率（Cath Lab M&M）会议
这些会议独立于临床心脏病学 M&M，包括对所有导管室并发症和任何侵入性心
血管操作后的院内事件的公开审查和评估。

为什么 Cath 实验室有并购？
导管室的 M&M 对达到有意义的导管室实践改进是必不可少的。这些非惩罚性会
议作为通过协作、教育和反馈进行过程改进的工具。导管室的 M&M 为工作人员提供
了一个机会，让他们在口语环境中审查在同行中发生的不良事件，同时参与多个关键

利益相关者：医师、相关医疗和其他学科。
如何实现它
在导管室 M&M 之前，质量主任（医生、PA 或指定的导管室工作人员）确定在
审查期间发生的所有并发症的病例。病例鉴定是公正和全面的。所有在手术后 30 天

内死亡的病例都在下一次导管室 M&M 期间进行复查。此外，所有主要并发症，如
ACCF，SCAI 和 / 或州报告要求，也被审查。与特定过程和质量改进计划相一致的其
他并发症也可以前瞻性地选择进行审查。
这些会议通常至少每季度举行一次，并强制导管室工作人员出席。会议环境应该

是安全透明的，以允许对事件进行严格审查，作为性能改进的手段。应考虑纳入其他
多学科工作人员，如非介入医师、护士和 / 或其他相关医疗人员，特别是涉及特定并
发症或其他科室的事件（即麻醉相关并发症、重症监护病房等）。在审查病例时，每
个病例的负责主治医师必须在场，鼓励提供参与工作人员的签到单。

在这些会议中，通常会填写一份案例回顾表。这些表格包括针对复杂情况的行动
计划和 / 或应对措施，并可根据每个机构进行调整。可以创建和维护一种跟踪并发症
的机制（即电子表格或数据库）和病例审查表格，以保存记录。
案例审查会议

病例回顾包括对导管室病例随机抽样的公开回顾，包括诊断性和介入性病例。
为什么要进行案例审查？
与对发生不良事件的病例进行审查不同，病例审查会议提供了一个正式流程，以
确保有创操作的适应证和术中决策符合临床实践标准。通过回顾在导管插入时收集的

所有相关数据，他们为教育和进一步提高性能提供了一个很好的机会。这个场所允许
公开讨论在一个案例中做出的相关决策，并为提供者提供一个教育机会，以分享过去
的错误和成功经验，鼓励持续改进的文化。
如何实现它

随机选择的一组病例应由指定的医师、导管室经理或质量员审核，并按预定的频