Page 49 - 大数据云计算技术与通信安全研究

第二章 大数据技术在中国医疗保险基金审计中的应用

位进行延伸审计。医保审计往往会前往一些私立医院进行重点延伸。在进行实地
考察、询问等传统审计工作流程时，审计小组可以外聘当地医保部门、医疗系统
的专业人士一同前往被审单位，向财务、诊疗、药房、住院、后勤等部门了解情
况，通过现场发现的问题，为后期进行大数据审计提供线索或是减少不必要的无

效工作。
例如，审计机关在对 H 市某医院进行延伸审计时，发现药房管理人员和后
勤管理人员均使用 A 系统前台操作界面展示药品库存及入库情况，而审计人员
在后勤部办公室查阅最近一个月入库单据时，发现有几张打印的入库单据与其他

多数打印的入库单据格式不同，要求查看能打印这种单据的信息系统，后勤管理
人员不得已调出 B 系统的前台操作界面展示药品入库数据，审计人员发现与 A
系统不同，并用手机拍摄照片固定证据。之后，要求院方提供 A 系统和 B 系统
的后台数据库，再运用 LogExplorerforSQLServer4.2 软件连接上 B 系统的后台数

据库，查看近三天被删除的数据表并恢复，最终发现了该医院真正的系统数据进
行审计，最终发现并上报处理了该医院骗取医疗保险基金的问题。

第三节 大数据技术在中国医疗保险基金审计中的应用

一、审计案例介绍

（一）Y 市医疗保险基金运行情况
Y 市医疗保险基金管理部门负责该市的医疗保险基金体系建设工作。作为 Y

市人力局和社保局下属的一个部门，其主要工作包含以下几个方面：一是征收该
市所有参保人员的基本医疗保险基金，包括城镇职工和城乡居民等，承担有关费
用的结算责任；二是负责相关医疗保险关系的转移、注销和中断等；三是监督私

人医院、定点药店等医疗机构的销售业务和药品项目；四是统计医疗保险基金数
据，审核参保单位的缴纳金额，形成年度报表，并维护相关审计系统的正常运行。
对于医疗保险基金的监督工作，则由 Y 市审计部门、财政部门和社保部门共同
承担。审计部门主要监督医疗保险基金的收支情况，财政部门主要确保医疗保险
财政补贴的划拨到位，社保部门负责推进公共卫生事业的改革，并定期公开医疗

保险基金的使用和结余情况。

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