Page 51 - 大数据云计算技术与通信安全研究

第二章 大数据技术在中国医疗保险基金审计中的应用

预算和资源等事项。数据处理组的主要职责是对医疗机构、定点药店和其他相关
机构进行数据采集，再进行数据的整理和分析，发现审计隐性线索。然后把审计
问题提交给现场审计组，对发现的问题进行现场核实。同时，现场审计组也会实
地收集相关的审计证据，以备不时之需。综合调查组主要负责全面掌握审计工作

的整个流程，并综合各部门的工作形成审计报告。
Y 市审计局首次组织全市数据分析团队统一对全市共 480 个一、二级相关医
疗单位的数据开展了集中分析工作，切实保障了全市 2020 年医疗保险基金执行
“全覆盖”审计工作。此外，在数据分析方面，Y 市审计局提前谋划，制定工作

方案，在其中明确了审计目标、任务分工、工作流程和关键时间节点等。同时，
向所有市直医疗单位发送数据收集通知，为规范统一开展工作奠定了基础。最终，
完成了全市医疗保险基金数据的收集，并得出疑点数据。
本次医疗保险基金审计项目历时近四个月，从 2020 年 12 月 6 日到 2021 年

4 月 5 日，形成了审计报告、审计报表和其他有关资料。附加资料包括 Y 市审计
局的情况说明、整改措施和被审计单位的解释说明、反馈意见。
（三）审计重点内容
按照中国医疗保障体系所涉及的环节和结构来分类，医疗保险基金审计的重

点内容主要包括：一是关于医疗保险基金的管理情况，包括征收、管理和支付等
业务，目标是确保基金合法合规。涉及的机构为医疗保险基金的管理部门，如税
务局、医保局和财政局等。二是医疗保险基金制度的运行情况，监督相关制度是
否执行到位，应保尽保项目是否实现充分。三是针对医疗保险政策的落实情况，

加强地方执法部门的政策整改管理工作。Y 市具体的审计重点内容如下。
1. 针对医疗保险基金管理情况的审计
医疗保险基金管理情况的审计着重在管理和结余两个环节：其一，审计人员
要审查 Y 市财政部门划拨医疗保险基金补贴的专用账户，保证管理部门不存在

私自占用、贪污补贴的问题；其二，对于医疗保险基金的结余情况，重点审计市
区内各大医疗机构收支业务整个流程的报表数据，确定年终结余真实公允。一般
而言，医疗保险基金的管理环节在保证基金的安全性和完整性上作用十分显著，
审计机关更应关注参保人医疗费用报销的效益性和合规性，主要关注以下几个

方面：
①合规报销医疗费用。审计小组根据国家政策和 Y 市医保局的相关规定，

37