Page 104 - 妇科疾病康复护理及瑜伽干预研究

妇科疾病康复护理及瑜伽干预研究
Research on Rehabilitation Nursing and Yoga Intervention for Gynecological Diseases

后较好的机制可能与肿瘤微环境内 TILs 较多相关。目前认为 MSI-H 会产生大量的移
码突变，导致阅读框发生变化，进而改变下游的一系列密码子，从而产生与原来完全

不同的肽链。这些异常的肽链可以作为新抗原，具有很高的免疫原性，引起 TILs 的
免疫应答。而 MSI-H 的相关肿瘤多伴有 TMB-H 和 PD-L1 高表达。因此，MSI-H、
PD-L1 表达、TILs 与 TMB 之间可能存在广泛的内在联系。

总之，dMMR/MSI-H 是目前已知的 PD-1/PD-L1 抑制剂疗效的最佳预测指标，而
子宫内膜癌是妇科肿瘤中发生 dMMR/MSI-H 概率最高的肿瘤，因此 PD-1/PD-L1 抑制
剂在子宫内膜癌中的应用价值最大。
（三）免疫治疗面临的问题
虽然 PD-1/PD-L1 抑制剂在妇科肿瘤中的治疗取得了突破性的进展，但是目前免

疫治疗仍然面临许多棘手的问题：
第一，治疗效果不理想。即使在免疫治疗预测分子标志物阳性的情况下，与临床
高反应的肿瘤如霍奇金淋巴瘤和促纤维增生性黑色素瘤相比，PD-1/PD-L1 抑制剂在

妇科肿瘤中的 ORR 明显较低。原因之一可能是肿瘤内相关通路如 Wnt/β- 连环蛋白
（β-catenin）通路激活后，通过调控肿瘤免疫而使肿瘤成功地逃避了免疫杀伤作用。
第二，如何筛选有效患者。仅有少数患者从该治疗中获益，如何找到筛查免疫
治疗敏感性的有效预测指标，分流不敏感患者成为研究者关注的问题。目前临床采用
的疗效预测指标包括 dMMR/MSI-H、PD-L1、TMB-H、TILs 以及特定基因突变（如

POLE、SKT11），但这些预测指标并不理想。一方面是因为存在这些标志物时，患
者应用 PD-1/PD-L1 抑制剂不一定有效；另一方面是因为即使这些标志物阴性，PD-1/
PD-L1 抑制剂对这些患者也可能有效，只是可能性减低。因此，发掘更为有效的预测

指标是未来的研究方向之一。
第三，如何评估疗效。因为免疫治疗的患者可能存在超进展、假性超进展等问题，
故建议免疫治疗 6~8 周后再行全面影像学检查进行评估，如果连续 2 次影像学提示肿
瘤增大，则考虑免疫治疗无效，建议停药。
第四，何时停药问题。目前的临床试验一般建议，当疾病出现进展、不良反应不

能耐受或者用药满 2 年时停药。但对较早期患者进行巩固性 / 辅助性治疗时，是否可
以在用药 6~12 个月或者完全缓解后巩固 2~3 次后停药尚无定论。
第五，不良反应的评估和治疗。对于免疫相关不良事件（Immune-related Adverse

Events，irAE）的了解正在积累经验，通常为可控的 1~2 级，但是致命性的严重不良
事件也偶有发生，特别是当抗细胞毒性 T 淋巴细胞抗原 4（Cytotoxic T Lymphocyte
Antigen-4，CTLA-4）和 PD-1/PD-L1 抑制剂联合应用时更易发生 irAE，如免疫相关
的心肌炎、肺炎、结肠炎和神经系统异常等。

• 96 •