Page 214 - 档案统计管理工作创新理论与应用

档案统计管理工作创新理论与应用

二、信息化背景下医保档案开发利用现状

（一）医保基金监管方面

医保基金的筹集方包括政府、单位和个人，作为公共资金，其有效使用和安
全运行与否则关系着广大参保者的切身利益。根据第四次国家卫生服务调查，中
国已有 10 亿余人被各类医疗保险制度覆盖，加之覆盖贫困人口的城乡医疗救助
制度，中国特色的全民医保框架已基本形成。但是随着“新医改”的深入推进，

医保基金的安全问题也日益受到关注，套保、骗保现象时有发生，“新医改”中
明确提出利用信息化手段改进基金监管，发挥信息化在改善监管绩效中的作用，
增强基金透明度，提高监管效率。因此，通过医疗信息化的建设全方位监控医保
基金的运行状态，有效堵塞漏洞、减少医保基金流失，成为除行政、审计之外监

管医保基金的又一重要手段。
医疗信息资源实现互联互通后，参保者异地就医时，当地医保经办或管理机
构在网上便能及时了解参保者花了多少费用，参保者如用假发票骗取医保金则行

不通，这样可杜绝假发票的行为；医保基金除了有被参保者骗取的潜在风险之外，
部分医疗服务机构、医药经营单位甚至政府主管部门及医保经办机构也把医保基
金当成了“发财之道”，如医保定点医院诊疗不合理，小病大治、大处方、滥检
查、分解收费、重复收费、争取更多的医保病人在本院住院以谋求发展，甚至与

参保人员串通假住院、假治疗共同套取医保金等现象也客观存在，针对这些弊端，
必须改进医保基金的管理方式，通过构建医疗费用审核、基金征集、信息采集、
定点医疗机构及药店的全方位监管信息系统，完善网上预警和稽核，对定点医疗

机构和药店进行不同形式的预警和医保稽核，从而严防小病大医、过度医疗等侵
占医保基金的行为，确保医保基金安全使用，提升医保基金监管水平。
（二）药品安全管理方面
药品安全问题事关人民群众的身体健康，药品的制假、售假现象严重危害各

方利益，以医保药品为例，其安全性不仅关系到参保患者的疗效，还影响着医保
基金的支出。同类药品其疗效不同、质量不同、价格不同，如何保障药品的“物
美价廉”，同样需要对其进行监督，以实现药品的“优胜劣汰”。信息化的实施

要求在纵向上，在医药卫生领域建立国家、省、市三级药品监管、药品检验检测、
药品不良反应监测信息网络以及基本药物供求信息系统；横向上，要求实现药监
部门与医保定点服务提供机构、医保管理及经办机构、税务机构等信息联网，利

200