Page 175 - 肾内科疾病临床诊断与治疗

第六章 泌尿系统疾病及其诊疗进展

血管袢，对治疗的反应差。造成Ⅰ型TMA最常见的抗肿瘤药物是丝裂霉素C，接
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受丝裂霉素C50~70mg/m 治疗患者TMA的发病率为2%~28%，往往在治疗开始6
个月以后发病，临床表现为肾功能不全和高血压，尿检异常相对较轻，死亡率则
高达75%。吉西他滨导致TMA的发病率远低于丝裂霉素C，但发病时间和死亡率
与丝裂霉素C相似。转移性癌症患者血ADAMTS13活性降低，吉西他滨可能在此

基础上诱发TMA，还可能作为启动因子活化凝血瀑布，直接损伤血管内皮。蛋
白酶体抑制剂也可能引起TMA，但报道极少，而且报道的病例同时接受了干细
胞移植。所以，蛋白酶体抑制剂与TMA的相关性尚不明确。

抗VEGF药物导致Ⅱ型TMA。VEGF抑制剂分为两类：一类以VEGF为靶
点，如贝伐单抗阻断VEGF与VEGF受体（VEGFR）结合；或可溶性重组VEGFR
（VEGF-Trap）-aflibercept与VEGFR结合，阻断VEGFR胞内信号传导通路。另一
类为阻断VEGFR胞内结构域的TKIs（如舒尼替尼，Sunitinib）。由于VEGF在维

持肾小球内皮细胞的正常功能和基底膜的完整性，促进内皮细胞增殖、分化和生
存以及介导内皮依赖性血管舒张中发挥非常重要的作用。滋养肾小球内皮细胞的
VEGF除来自循环外，主要来自足细胞合成的VEGF。阻断VEGF与受体结合，或

抑制足细胞VEGF合成均可损伤肾小球内皮细胞，导致TMA的发生。
抗VEGF药物相关TMA的发生率高。Vigneau等研究报道22例抗VEGF治疗后
发生肾不良反应行肾活检患者中，21例为TMA。这类TMA可发生在抗VEGF治疗

的任何时间，且与药物剂量无关，多无系统性表现，主要造成肾损伤，且病变局
限于肾小球。抗VEGF治疗可导致特殊类型肾小球微血管内皮细胞病变，有学者
称之为肾小球微血管病（glomerular microangiopathy，GMA）。GMA以肾小球毛

细血管瘤样扩张和节段透明变性为特征，其形成机理可能与内皮细胞损伤后从肾
小球基膜剥离，内皮下充填大量血浆蛋白成分所致。在病变早期，足细胞足突可
保存完好。
Ⅱ型TMA可仅表现为少量蛋白尿、镜下血尿和（或）肾功能不全，高血压

易控制，TMA生物学标志（如血小板减少、红细胞碎片等）阳性率低，如果不
行肾活检很易漏诊。因此，对抗VEGF治疗过程中出现蛋白尿时，应适当扩大肾
活检的指征以明确诊断。抗VEGF药物治疗并发TMA时，部分患者停药后即可好

转，但如果重复用药，多数患者可能复发，且病变较初次发作更严重。因此，抗
VEGF药物并发TMA的患者如果需要再次用药，需要全面评估，仔细权衡利弊。

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