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肾内科疾病临床诊断与治疗
ArClinical Diagnosis and Treatment of Diseases in Nephrology Department

抗肿瘤药物损伤肾小管最主要的类型是ATN带来的AKI，代表性药物是顺

铂。通过近端肾小管转运，顺铂在肾皮质的浓度可达到血液和其他器官的数倍，
直接损伤小管上皮细胞。其顺位的氯离子与肾毒性密切相关，用其他基因代替氯
离子的卡铂、奥沙利铂等新型铂类抗肿瘤药物的肾毒性明显减轻。异环磷酰胺可
代谢为氯乙醛，后者对小管上皮细胞有直接毒性，也可造成ATN。其他引起ATN

的药物包括培美曲塞、双磷酸盐、B-RAF抑制剂、mTOR抑制剂等。充分水化是
预防这类药物引起ATN的关键。
除ATN外，急性间质性肾炎（acute interstitial nephritis，AIN）也是抗肿瘤药

物导致AKI的常见原因。在一项25例肿瘤伴肾损伤患者行肾活检病理检查的研究
中，12例（48%）表现为间质性肾炎，致病药物包括异环磷酰胺、酪氨酸激酶
抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKI）、培美曲塞、卡铂等。免疫检查点抑制
剂包括抗PD-1/PD-L1单抗和抗CTLA-4单抗，可纠正T细胞对肿瘤细胞的免疫逃

逸，从而发挥强大的抗肿瘤作用。但这类药物也能打破机体的免疫稳态，造成免
疫相关不良反应，包括AIN。
抗肿瘤药物治疗过程中发生AKI时应通过肾活检明确肾损伤的病理类型，但

遗憾的是肿瘤患者伴AKI时肾活检不易被接受。导致肿瘤药物相关AIN的漏诊率
较高。由于及时激素治疗可改善药物相关AIN的预后，因此早期诊断非常重要。
抗肿瘤药物治疗并发肿瘤溶解综合征时，大量尿酸盐结晶可沉积于肾小管上皮细

胞，造成结晶性肾病，导致AKI。抗肿瘤药物或其代谢产物也可沉积于肾小管腔
堵塞小管而造成AKI，代表性药物是甲氨蝶呤。在患者容量不足、尿量偏少及尿
液偏酸时，这种现象更易发生。因此，抗肿瘤治疗时非常强调注意水化、碱化等

处理。
（三）抗肿瘤药物导致的微血管病
抗肿瘤药物可损伤血管内皮细胞导致TMA，表现内皮细胞肿胀、微血栓形
成、系膜溶解等。根据药物相关TMA的临床表现、发病机制和预后特征，抗肿

瘤药物引起的TMA分为：Ⅰ型TMA与化疗药物的直接内皮细胞毒性有关，Ⅱ型
TMA则由抗VEGF药物所致。
Ⅰ型TMA的发病机制尚不明确，与化疗药物的累积剂量有关。Ⅰ型TMA多

在化疗开始后较长时间甚至化疗结束后才发病。除肾损伤外，临床还可有血液系
统受累、肺水肿、呼吸窘迫等肾外表现。肾活检显示病变位于肾小动脉和肾小球

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