Page 271 - 先天性心脏病的导管术：从婴幼儿期到成人期

23 经皮导管球囊二尖瓣分离术（PTMC） 253

23.6 PTMC 程序

1.PTMC 最常采用经皮股静脉入路。患者通常处于清醒镇静状态，但病情不稳定
的患者最好实施麻醉。
2. 在获得基础数据后，采用常规手段进行经房间隔穿刺（TSP）。在主动脉根部

放置一根猪尾导管，以指示主动脉瓣的水平。在左前斜位透视（LAO）下，于主动脉
根部下方、主动脉前部以及脊柱后部的中间位置，使用 Brockenbrough 针进行房间隔
穿刺。穿刺位置过低会导致随后难以进入二尖瓣，必须避免。穿刺针一旦进入左房，
立即给予肝素（5000-10000 单位），同时记录左房和左室压力变化（图 23.3a）。

3. 将 0.028″ 的钢丝导线穿过 Mullins 鞘或扩张器进入左房。然后用 14 Fr 的硬扩
张器扩张股静脉和房间隔的穿刺部位。
4. 选择合适的扩张球囊直径对于获得最佳结果至关重要。最常用的方法是，将二
尖瓣的直径与患者的身高相联系来计算（球囊直径 = 10 + 身高（cm）/10），但这种

关系并不是线性的。一种更为客观的方法是，经胸心脏彩超的心尖四腔或双腔截面，
[2]
测量心脏收缩期最小的二尖瓣环直径 。
5. 起始扩张操作的球囊直径选择，从小于计算后二尖瓣预估最大直径 2 mm 开始。
如果瓣膜形态不满意，则应从选择从比预估最大直径小 4 mm 的球囊开始。

6. 将 NLBC 球囊插入中央金属管并拉直，再通过导丝引入股静脉。然后小心地将
其推进至右房，再穿过房间隔进入左房。此时，将拉伸管向后拉，以使 NLBC 在其远
端更灵活便于操作。使用一个 80 cm 0.038 英寸的 J 形弹簧钢丝针来操纵和引导 NLBC
的尖端朝向二尖瓣。向远端球囊的适当充气也可能有帮助。一旦 NLBC 进入左室，球

囊远端即开始充气，以防止掉回左房。然后轻轻向后拉导管，使球囊的腰部与粘连的
二尖瓣瓣叶相接合。然后球囊完全充气。球囊的哑铃形能确保它正好处在二尖瓣的瓣
口位置，而不是在瓣下位置充气（图 23.1）。
7. 每次扩张后，通过二维经胸心脏彩超评估瓣叶粘连、二尖瓣瓣口面积和二尖

瓣返流情况。建议使用球囊导管和动脉导管测量二尖瓣跨瓣压力梯度（图 23.3 和
23.4）。
8. 接下来的扩张以 1 mm 的增量进行。预期终点可以是以下一个或多个，而且二
尖瓣返流不能恶化：（1）通过压力测量梯度消失（图 23.3b），（2）一个或两个粘
2
连完全打开，（3）二尖瓣面积达 1.50 cm 或更大。发现二尖瓣返流增加到轻度以上，
是避免发生灾难性二尖瓣返流的明确终点。
9. 多普勒彩色超声心动图的评估也可能不够充分，这时左室血管造影和压力追踪
（图 23.4 a,b）通常也可用于评估二尖瓣返流。