Page 100 - 康复训练在临床护理工作中的应用

Application of Rehabilitation Training in Clinical Nursing Work
康复训练在临床护理工作中的应用

连续护理模式，随后被研究者成功应用到脑卒中领域。
（一）服务理念和服务对象
TCM 模式和 CTI 模式的服务对象主要是医院向家庭或者护理机构转移的病
人。两者在服务理念上存在差异：TCM 把减少病人健康问题出现的可能作为护

理干预的主要目的；CTI 模式通过护士及其训练小组教授病人及家属自我健康管
理的知识、工具和方法，提高其应对健康问题的能力。因此，CTI 模式将家属也
纳入连续护理的服务对象，并让家属和病人接受相同的健康照护训练。高致残率
的特点使脑卒中病人出院后需要长期照护，中国脑卒中病人长期照护的主要形式

是居家护理，CTI 模式关注病人和家属自护能力的提升，更能满足中国脑卒中病
人长期护理的需求。
（二）连续护理提供者
TCM 模式以专职高级实践护士作为连续护理干预团队的组织者和主要执行

者，形成一个包括医生、药剂师、营养师、康复师和社工的连续护理团队，由这
个多学科团队实施连续护理干预。在 CTI 模式中，连续护理提供者是注册护士成
立的连续护理训练小组，并接受非医务工作者加入，如社工。可见，两种模式都
是由护士为主导，但 TCM 模式较 CTI 模式更加注重多学科协作。

（三）连续护理干预策略
TCM 模式的护理重点在于制定个性化的出院计划。从病人入院开始，护士
及连续护理团队对病人进行连续评估，准确把握现存和潜在的健康问题，制定出
院计划。CTI 模式则紧紧围绕增强病人自我照护能力展开，通过药物自我管理、

个体化健康记录、合理安排和完成随访及病情自我监测来提高病人自护能力。
（四）连续护理措施
1. 早期出院评估及出院计划
出院计划是保证出院后护理连续性的重要措施。TCM 较 CTI 更强调早期反

复的出院前访视与评估。护士在病人入院 48h、住院期间和出院前进行 3 次出院
前访视，系统评估病人健康状况、自我照护能力，制定出院计划。出院计划涵盖
基本医疗信息、用药指导、康复计划、家庭随访等方面的内容。CTI 模式仅在出
院前由护士对病人进行院内访视，评价病人及家属对脑卒中相关知识、疾病自我

照护方法的掌握程度，与病人就出院后家庭随访计划达成一致，并给予病人出院
药物清单。

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