Page 121 - 中医内科疾病治疗与预防管理

第四章 中医对糖尿病的诊疗

5. 共同照护模式
基于“互联网 + 移动互联网”的三大“一体化”创新模式，即院内院外管理
一体化、线上线下服务一体化、软件硬件体验一体化，共同照护门诊使患者不用

再为挂号早起奔波，在家测量血糖后将数据直接上传到看诊系统中，医生和护士
可以随时查阅，同时运用信息系统，记录与分析卫教管理工作与品质指标，才能
真正发挥共同照护的成效。
院内流程包括预约建档、门诊签到、体征测量、各项评估、并发症筛查、医

生问诊、营养卫教、APP 安装及智能血糖仪使用等。院外管理由 iHealth 团队提
供技术支持服务，照护师通过照护门诊专属 APP，提供包括测量提醒、服药提醒、
低血糖警报、用药跟踪、卫教随访、复诊提醒、在线咨询等管理服务。院内院外
形成管理闭环，从而良好地控制血糖，减少并发症。张东辉等研究认为该模式可

以使糖尿病患者提高足部自查和血糖监测能力、降低 HbA1c、减轻焦虑抑郁等不
良情绪、获得更多帮助。李昂等研究认为共同照护门诊可以使患者规律随访、增
加随访率，提升自我管理能力和相关代谢指标的有效管控。在患者规律用药、血
糖规范监测及合理膳食方面，执行以该模式为基础的线上管理能有效促进患者的

行为改变。
（四）糖尿病患者的健康教育方案
1. 糖尿病的自我管理
（1）糖尿病相关知识

糖尿病患者自己目前的治疗方法和随访计划。
糖尿病常用药物的一般常识及注意事项。
糖尿病非药物治疗的相关知识，包括糖尿病患者合理饮食、适当运动及注意
事项。

血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义。
糖尿病可能发生的并发症及危险因素。
自我监测血糖、血压的技能。
急性并发症的症状和应急处理方法。

（2）自我血糖监测时间
餐前血糖监测：当血糖较高时空腹血糖水平需要首先关注，有低血糖风险的
患者（老年人、血糖控制较好者）也要监测餐前血糖。

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