Page 165 - 现代航空维修理论及应用研究

第四章 航空维修理论与安全

一直存在，保持潜伏状态。如果事件单一出现，影响可能并不显现出来，但一旦
影响，就会为飞机、空管或维护等工作人员的差错行为提供了一次机会窗口。此
外，从统计的视角来看，假如各个层次上的漏洞越多，事件发生的概率也会更高。

Reason 模型告诫人们：尽量减少飞机不同层面上出现瑕疵或漏洞，增加有效的
防护，都能够最大限度地减少交通事故发生的概率，尤其是加强更深层的防护屏
障（如重复检查、起飞前的功能测试等），可以降低飞机维护误差的产生，从而
也减少不安全事故的出现。

3. 承认差错是可以预防的
人们的经历证明，难免会出现错误，发生偏差，承认差错之后，就可以更
加积极地改正差错。调查已经证实，大多数的差错行为都能够在产生严重不良
后果之前进行改正，其中，约 60%~70% 的差错是由操作者本人主动改正，约

20%~30% 的差错能够经由团体或组织成员加以改正，还有约 5%~10% 的差错能
够经由相互合作的管理部门进行改正。只是极少数的差错产生了不好的结果，或
造成了交通事故、事故症候群或不安全案例。对一些操作者本身主动改正和经过
团队或组织改进的偏差，事后是无法让其他人看到的，一旦这种偏差不被看到，

造成偏差的原因没有分析和消除，同样的偏差也可以从别人那里出现。如果差错
和其他不利因素混合，就可能会出现不安全事件，甚至造成严重的交通事故。从
系统管理的视角考虑，飞机修理偏差主要是基于不良的工作环境、管理政策和程
序上的漏洞、资源缺陷和系统结构上的其他问题，飞机操作者作为个人，并不可

以达到良好系统管理的目标，因此，必须从组织机构的视角考察飞机修理偏差，
并采取措施，从源头上克服这种问题。
（四）航空维修中人为差错的预防和管理
1. 构建有效的安全管理体系

航空维修工作要在处理人为因素问题中实现从个人到机构的转换，从而使工
程维修中的人为差错所产生的数量和结果都降到最低程度。建设有效的安全管理
体系，利用系统内的交错检测技术去捕捉偏差，并力求在航空器离场之前就找到
偏差。捕捉误差决策主要包含：在任务中的交叉检查、试验、复核和真实功能测

试等，还包含同一个体系中的各个维修单元在机构的配置下互相交错检测，并彼
此取长补短，以实现误差识别或捕捉差错。在维修发生了质量方面的事故之后，
需要充分结合生产科和技术科，并且能够做到立即安排整体的主修工和技术检验

157