Page 163 - 现代航空维修理论及应用研究

第四章 航空维修理论与安全

误的概率，则这种错误就迟早会出现。所以，针对某一次的维修工作，不管是在
发生偏差的概率方面有多小，在使用频次有所增加之后，则迟早都会出现偏差与
错误。

3. 具有“可积性”
海恩法则告诫人们，在一次重要事件下有 29 起事件征候，且在其下尚有
300 起事件苗头。维修人员在过程中先一次出错可能诱发后一次出错，后一次出
错可能发展为下一次出错，而且这种过程往往是非线性的。

4. 具有“突变性”
通常来讲，相关事情的进展，如发生故障的概率，往往都是由一段时间的量
化再到质变的流程，而整个修复出现的偏差则是与人的一次或者几次维修作业失
败有着直接的关联，所以，针对量变的流程往往都是比较短暂。例如，出现错放

应急逃生滑梯就是个质突变的例子，也就是说，在整个维修过程中发生了差错，
这样也就致使相关的流程中会存在一定的突变特性。
（二）维修差错的基本概念
维修差错主要是由于在内外因素的影响下，飞机上工作人员的活动结果超过

了系统可以承受的最大限度，由此造成相应作业活动结果发生故障，从而无法进
行既定目标，并且还会导致航空器状况异常、设备出现损坏，或者是人员伤亡等
其他严重后果。而修理差错实质上是人的过失，失误则是因为工作活动结果发生
了误差，从而背离了修理目的，因此，相应的结果能够以一定形式为系统形成严

重的危害。在飞机领域中的修理出现偏差，指的主要是在内外原因的影响下出现
错误。修理的行为发生偏差在表现方法上复杂且比较多变，通常包括丢、错、漏、
忘、损、反等最直接的行为特性。在修理中，人为偏差包括错误所造成的属于修
理误差存在的各种不同类型。

（三）维修差错分析
在飞机维护活动中，造成偏差事件的最主要原因是人为方面的因素，其贯穿
于航空器的设计、建造、运行使用及维修工作中的不同环节与细节中，且人为原
因均起了主导作用。因此，研究偏差的目的就是寻找原因，以避免误差的事件再

次发生，并非不能够通过分配责任和惩罚人员，更并非寻找问题（包括一线人员
和决策者），而只是寻找制度的问题。所以，有必要对产生人为事故的主要情况
加以分析，从而找到最好的解决办法，并且可以有效地防止它的出现。而航空界

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