Page 204 - 先天性心脏病的导管术：从婴幼儿期到成人期

186 先天性心脏病的导管术：从婴幼儿期到成人期

18.6 右腋窝微创开胸术

对于主动脉弓重建或主动脉缩窄修复术后出现主动脉再缩窄的患者，球囊血管成
形术通常是非常成功的。然而，有时当血管再狭窄时，就需要再次手术。缩窄支架植
入已成为大孩子的标准护理，但很少考虑对幼儿的。婴儿和幼童的主动脉支架植入的

主要限制是股动脉和颈动脉血管通路的直径小，将来可将支架做成成人大小。复合路
径可以克服这一限制。然后可以用右腋窝微创开胸术在升主动脉置入一个较大的导管
鞘，将成人大小的可膨胀球囊支架送到降主动脉所需位置。这种侵入性较低的开胸手
术也可用于替代经肝心导管对左右心腔进行的一些介入手术，如房间隔缺损的闭合术、

二尖瓣手术、RVOT 手术，以及周围静脉通路不畅或下腔静脉阻塞的患者 [41,42] 。
患者取左侧半卧位，呈 45° 角，右臂悬吊成直角，半屈位。用笔标记腋前腋后线，
第三条横线从肩胛骨下角到剑状附属物。在腋前线和腋后线之间的横线中段行一个几
乎水平的切口（3.5 厘米）（女孩为比基尼线或更靠近头侧，男孩为乳头水平）。使

用肌肉保留技术，打开第三肋间隙，放置牵开器。在膈神经前 2 厘米处打开心包，放
置牵引缝合线以暴露心脏和血管。在右心耳的顶端也放置一个稳定的 5-0 聚丙烯缝线，
以更好地暴露主动脉。
图 18.5 以一个 6 个月大的婴儿为例，他在新生儿期有主动脉缩窄修复史，此前曾

接受过两次缩窄干预手术，再次出现了缩窄。我们提出了一种复合型方法，即通过右
胸廓切开术放置一个成人尺寸的大型支架，暴露升主动脉。在给予肝素（150 U/kg）后，
采用 5-0 聚丙烯双荷包线缝合，并在直视下将 7 F 鞘管插入升主动脉。在这种情况下，
使用安装在 7 × 20 毫米 Powerflex 球囊上的 Palmaz Genesis 1910 支架进行支架植入。

病灶在高压下球囊扩张，球囊腰部消退，干预前 40 mmHg 梯度消除。在 5 年的随访中，
患者表现良好，轻度缩窄，尚不符合再次介入治疗的标准。与再次手术相比，这种方
法的缺点是，随着时间的推移，需要重复扩张支架。另外，经皮支架植入一个较小的
支架可成功缓解，但需要超高压血管成形术和支架的拉伸来确保长期随访时支架的直

径足够大。如果不成功，将需要重新操作。
复合式手术后，取出导管和鞘管，扎紧荷包，止血。心包边缘用两条间断的缝合
线连接，在右侧胸膜上安装一根胸腔引流管，持续负压放置。肋间隙和皮肤按标准方
式缝合。