Page 57 - 大数据云计算技术与通信安全研究

第二章 大数据技术在中国医疗保险基金审计中的应用

对比，并与已有的数据中间表对比，确定可疑问题，以便为现场审计工作奠定基础。
为了更好地发挥审计成果的效用，Y 市审计人员借助第三方平台应用大数据
技术：一是将信息理论运用于分析参保人的购药行为中。参保人员往往会采用在
多家药店分散刷卡的手段来套取医疗保险基金，购药记录中出现的药店越多，在

各个药店的消费金额就越平均，得出的信息指标概率就越大。最后通过技术分析
对某药店的参保人消费行为进行量化，发现了 12 名人员的购药信息与病历记录
不符。二是在商业大数据平台的基础上获得重大突破。在对一家私人医院进行数
据分析之后，通过企业征信系统查询到该医院的某药品供应商早已被取消药品销

售资质，从而揭露了该医院虚假销售骗取医疗保险基金的行为。之后经进一步查
询发现，该医院股东注册的另一家医院，也涉嫌伪造销售记录骗取医疗保险基金。
三是利用网络地图对比同一区域内不同药店的销售额差别。数据分析发现，某药
店销售总额较高，人均费用偏高，并且有 49 人的报销金额超出或接近报销规定

上限。
②多维分析法
多维分析法是指从多个角度收集、关联和分析数据库中的数据。相比于大数
据挖掘技术，多维分析法更偏向于对数据进行结构化处理。也就是说，它更擅长

于处理数据库中的财务数据。在实际的医疗保险基金审计工作中，审计人员从纵
向和横向两方面对结构化数据进行分析，找出医疗保险基金征收、管理和使用过
程中出现的问题，从而形成审计线索。并运用集成多维数据的方式来获取审计证
据，得出客观的审计结论。

在本次审计中，审计人员采用了全面的审计方法，因地制宜地将业务流程和
数据分析结合在一起。同时，对于多个审计对象进行了巨细无遗的分析，包括参
保人、药品供应商、医疗机构、医学药品等。以医疗机构为例，把发生的销售业
务作为入手点，筛选出相关的药品名称和参保人信息，形成关联表格。其中，采

用发现疑点和跟踪审计同步进行的方式，指定审计专员负责可疑问题的跟踪落实。
一旦发现线索，及时向数据人员说明问题情况和审计思路，最后形成反馈交付给
审计小组领导进行决策。另外，数据人员也需要对发现问题的重要程度划分等级，
明确重点，做到先精准定位审计疑点，再深挖审计线索。避免造成人力和物力的

浪费，提高审计工作的效率。

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