Page 59 - 大数据云计算技术与通信安全研究

第二章 大数据技术在中国医疗保险基金审计中的应用

登记是否齐全，数据库中是否正确反映应参保人数等。通过大数据分析技 术审
核能发现：数据库中对参加城镇职工基本医疗保险的非农人口未能注明，并且存
在数据编号为空或 NULL 现象，编号重复、身份证号重复也有存在。
通过 select left（区域，4）地区，count（distinct 编码）实保人数 into table3

from a where 主 体 =‘l’group by left（区域，4）order by left（区域，4）语句，
新建分地区实保人数统计表 table3，核对账面参保人员、分地区参保人数。经审
查能发现，参保人员数据库中实际参保人数比账面人数少这类现象。
通过 select*into table4 from a where 区域 like”or 区域 is null 新建区域代码为

空或 null 信息表 table4；通过 select*from table4 where 主体 =l 语句，验证是否属
实际参保人员。
③审核实际报销情况。通过 select grbh 个人编号，xm 姓名，sfzh 身份证号，
qy 区域，jbmc 疾病名称，dz 地址，zybx 住院报销，jzrq 就诊日期，kbje 可报金额，

sbje 实报金额，fpbh 发票编号 into table5 from b where 主体 =1 order by 个人编号
语句，新建报销人员信息表 table5。
通过 select 个人编号，sum（住院报销），sum（可报金额），sum（实报金额）
into table6 from table5 group by 个人编号 order by sum（table5）desc 语句，新建

人员报销金额统计表 table6，检查人员报销情况，有否超过限额。
通过 select sum（table5）into from b where 主体 =1 语句，计算第一轮医疗保
险实际报销金额，并与账面实际支出数进行核对，核对是否相符。
（6）报销情况抽查

①住院病人报销审核
一是通过 select*into table7 from 实报金额 where 疾病 like% 某一疾病 %
and 出生日期＞‘1976-01-01’语句，核查患该疾病人员医疗费用报销情况。筛
选出患者人数。
二是在此基础上抽查了编号为 xxx001 的人员参保信息，通过 select*from

table7 where 个人编号 =‘xxx001’语句，核对编号为 xxx001 的人员参保信息，
检查报销单、住院收费收据、病历档案，核对病种、报销金额与可报金额是否
相符。

②门诊病人报销的审查
针对门诊报销项目，审计人员可以通过 select*into table8 from 实报金额 where

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