Page 185 - 智慧地铁建设实践与创新研究
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第五章 智慧地铁运营安全风险
图 5-2 地铁运营安全风险管理流程图
（三）事故致因理论
1.REASON 事故致因理论
Reason 于 1990 年提出了经典的“瑞士奶酪”模型，该模型最初是以核电厂
为研究对象进行分析，其基本观点是：任何系统的组织都是由许多的基本元素所
组成，在系统运行过程中，这些基本元素只有相互协调、相互配合，才能共同发
挥积极作用，达到整个系统的正常运行。
在 Reason 的事故致因模型中，组织的运行是一种复杂的多层次系统，其正
常运行状态需要每一层次的基本元素相互配合。这些基本元素的运作有时难免出
现一些各种因素所引起的失误，这些失误会进一步造成差错。而系统运行过程中
的事故正是发生在这些“孔洞”交互出现的地方，其具体可以解释为：当某一失
误在系统中较为严重进而造成每一层都出现差错或者每一层次的同一部分都出现
差错时，就会使整个系统的运行过程会受到严重影响，也就是系统会出现事故。
该模型虽然能较好地区别出显性差错与隐性差错，识别出事故发生的因果链，
但是很难考量“奶酪中的洞”被突破时事故发生的概率，在实际应用中不具备较
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