Page 117 - 铁路车务系统安全管理研究

第二章 铁路车务系统安全风险管理

严，对整改落实不到位、整治推进没效果的单位，安监部门要下发安全监察指令
书；专业部门、站段检查发现的问题，也要对责任单位、车间实施严格考核，发
生严重问题严肃处理。
6. 改进现场安全监管和安全基础工作监管

加强对直接危及车务段安全生产的关键作业、关键设备、关键部位、关键时
段、关键岗位、关键环节、关键标准等有针对性的监督检查。现场检查必须以发
现问题、解决问题为目的。推行干部“清单式”检查方式，明确必检项目、检查
方法、检查项点、量化要求和评价结果。各级干部主动深入现场进行检查和调研，

对存在的问题及时提出改进意见，重在发现和解决各专业领域深层次的安全隐患
问题。
7. 改进检查考核方式方法
为了避免发生检查考核评比名目繁多、频率过高、多头重复等问题，把更

多时间用在抓现场安全和工作落实上。安全基础工作检查要以抓工作落实为主，
杜绝只以查阅基础资料、翻看簿册台账等方式评价基础工作的形式化、走过场
检查。

第三节 车务系统安全风险项点及卡控措施

一、铁路接发车典型事故分析

（一）联锁知识不掌握错误操纵设备耽误列车

事故概况：2021 年 2 月 18 日 7 时 52 分，某次旅客列车到达某站 1 道停车
乘降旅客，因车站值班员在办理 1 道接车延续进路解锁时，错误操纵行车设备造
成延续进路不能及时正常解锁，至 8 时 06 分恢复正常，影响 22909 次机外停车

10 分，旅客列车在该站超停 25 分，构成铁路交通一般 D15 类事故。
原因分析：车站值班员违反《DS6-60 计算机联锁系统操作说明书》规定，
在旅客列车进入 1 道停妥后，拟使用坡道解锁按钮解锁 1 道延续进路时错误点击
S1LA 按钮，造成延续进路转换为发车进路且未发现，再使用坡道解锁未成功，
后续在慌乱中又多次使用“区故解”“总人解”解锁进路，均因错误操作或不满

足延时解锁要求未成功，是造成事故的主要原因。

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