Page 166 - 档案管理模式理论与发展创新

档案管理模式理论与发展创新
Innovation on Theory and Development of Archives Management Mode

①病人的病历是空的，或者是丢失了一些记录。
②一本病例包含两个病例，一份是另一个病人的。
③病历本和病历内的病历不属于同一患者。
④将新增加的病历或检查报告夹于其他患者的病历中。

⑤不退还病历。
以上这些都是常见的错误，病历人员在检查过程中要仔细地一一核对，并及时
进行纠正，否则就像“海底捞针”一样，错过了一个错误，就会失去补救的机会。所
以，应逐项核对门诊用毕退回的病例，避免出现错误。

（三）病历中的特别标记
不管是住院病例，还是门诊病例，一些关键的医学资讯都要用特别的标识来快速
地吸引使用者的注意力。主要有：①对青霉素过敏；②病人安装了心脏起搏器；③肾
脏透析患者等，在病历的头版中要有特别的标题。如果在病历数据中有这样的信息，

则应该使用颜色标记，以表明用户需要特别和重要的信息。病案工作人员在整理病历
时，应向医生提示，如重大事项、事件等，应及时补充、添加，并依相关法规作出显
著标示。

五、检查检验回报的管理

（一）检查检验回报管理的意义
随着医学的发展，各种检查和化验是医学研究和教学工作中不可或缺的辅助工
作。医生要对患者进行正确的诊治，首先要得到准确的诊断，而准确的诊断则需要通

过多种不同的检查结果来进行全面的分析。现代临床实验室检测手段日益成熟，仪器
设备越来越精密，越来越多的仪器投入临床教学科研中。专门的仪器可以检测到身体
的各个器官或组织的功能状况，这对认识疾病的性质和程度、疾病的诊断，尤其是在

某些疾病的早期诊断和防治方面具有重要的作用。随着现代医疗技术的发展，检测仪
器的种类越来越多，检测仪器的功能也越来越多。而这种化验不是医生一个人能做
的，所以需要医生开具一份化验报告，进行化验，然后将报告发给相关的科室（医
生），大部分都会送到病案中。各类检查报告、特别检查记录是病案管理工作的一个

重要环节，也是病案质量分析与检查的一个关键环节，只有搞好了复审，才能确保档
案的完整。如果病历管理者不能准确地将检验结果归类，将会导致医生的诊断丧失重
要的科学基础，特别是对病历数据的价值造成极大的损害。所以，必须严格、科学地
进行这方面的工作。

（二）使命
①负责各种化验、检查报告的管理、查找、粘贴，并将已粘贴好的病历存档。

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