Page 164 - 档案管理模式理论与发展创新

档案管理模式理论与发展创新
Innovation on Theory and Development of Archives Management Mode

的信息丧失存在和使用的价值。所以，病历档案管理人员在搜集资料时，必须注重及
时性、连续性，不能浪费时间，也不能敷衍了事。
（四）病历资料搜集需求
1.关于病历资料的原始资料需求

未经整理、加工、处理的原始资料是零乱的、琐碎的，用户难以使用或使用。所
以，只有对病案进行整理、加工，使之成为有一定价值的资料，才能让病人更好地利
用和发挥病案的资料，而这一过程的完成，则完全依赖于病人的专业能力和工作责任
心。例如，对病历的原始数据采用多种方法，如注册、建立各类指标等。

2.关于保存病历资料的原始资料的需求
从流行病学的观点来看，某些信息要经过一定的累积才能进行统计，这就是所
谓的“滞后”。病历也有这样的延迟，而在这个等待使用的过程中，就是储存信息。
病历是医学资讯储存的一种形式，它可以是一份完整的资料（装订成册），也可以是

一份单独的数据（数据注册和各种索引），或者是以一种信息的形式存在（分类、统
计）。病案信息系统的管理，往往是以各种存储形式共存，以确保其价值的实现和功
能的发挥。作为资讯管理者，应该知道如何储存更有助于资讯的发展。

3.病历资料编制的需求
这一活动的进程首先是管理者对资源的需求，而这个需求与资源的产生方有着
直接的联系。各个科室的资料，都以不同的方式呈现出来，形成了一份病历。这种资
料可以单独存在，也可以与其他资料形成内在的关联，从而形成另外一种有价值的资
讯，如果资讯没有价值，那资讯就没有存在的意义。所以，需要资料来源者在制作过

程中使某些数据、资料完整、准确，即，病历的形成需要及时、完整、准确的书写，
并确保病历中其他医疗机构提供的资料，以便于保存和利用。

三、病案的采集和记录

（一）病历数据的采集和记录
1.宗旨
确定患者在医院有没有病历；避免重复发放病历编号，或向不同患者发送同一编

号；用于统计，根据注册数据，计算每天的门诊和住院患者的数量。
2.注册的主要内容
①患者首次到医院或诊所就诊，应以新患者的身份登记，但须先询问其是否来就
诊，以确认其为新患者，即使患者自认从未来过，登记处亦应与病案部门核实，以确

认无病历。
②患者若无病历，应将患者的病历信息收集起来，并将其记录于新病历的头版，

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