Page 139 - 肿瘤患者中西医结合护理研究

第五章 肿瘤生物治疗患者的护理

治疗中。
3. 安全性
基因编辑的安全性问题除了脱靶外，主要是染色体重组。在人基因编辑的
CAR-T 细胞中，观察到了频繁的染色体异常，主要为染色体截断和非整倍体，

以 14 号染色体缺失最为常见。染色体重组在多位点编辑中更加常见，主要是由
于 DSB 后游离的 DNA 末端无序连接造成的，因而不形成 DSB 的基因编辑方式
能够彻底解决这一问题。目前主要存在单碱基编辑和引导编辑两种方式。单碱
基编辑通过缺失切割活性的 dCas9 识别靶点位置，对单个碱基直接进行化学编

辑，通过引入终止密码子或者改变外显子剪切方式实现基因删除，全程不切割
DNA，不形成 DSB，完全避免了多位点编辑时的染色体易位。引导编辑则通过
Cas9 切口酶造成单链断裂，利用反转录酶直接在断裂 DNA 上对照模板写入序列
信息，也能够避免 DSB 形成，提高基因编辑的安全性。鉴于基因编辑产品的安

全性，美国 FDA 建议该类临床试验的患者应跟踪随访 15 年以上。
（三）肿瘤生物治疗中基因编辑的未来趋势
1. 多位点编辑及定点插入
目前这种多位点编辑和定点插入更多地体现在构建“通用型”同种异体

CAR-T 细胞上。同种异体 CAR-T 细胞最需要解决的问题是 GVHR 和宿主抗移植
物反应（host versus graft reaction，HVGR）。GVHR 可以通过编辑内源性 TCR 去除，
是目前所有异体 CAR-T 细胞治疗最基本要求。通过编辑 β2M 和Ⅱ类反式激
活蛋白（class Ⅱ transactivor，C Ⅱ TA），可以减弱回输细胞免疫原性，减少

HVGR。在实体瘤抑制性免疫微环境中，CAR-T 细胞还需要通过编辑免疫检查点，
解决 T 细胞耗竭问题。TCR 和 β2M 双位点编辑以及 TCR、β2M 加 PD-1 三位
点编辑的异体 CAR-T 细胞和 TCR-T 细胞已经进入临床试验，显示出更好的抗肿
瘤活性。然而，编辑位点并不是越多越好，更多的基因位点编辑可能存在效率问

题，曾有尝试 Fas/TRAC/PD-1/CTLA-4 四个位点同时编辑，仅产生 12% 左右的
编辑效率。多位点编辑的同时也增加了脱靶的概率，同时存在的大量 DSB 增加
了染色体重组（易位、缺失）可能，大大增加了基因编辑的不良反应风险。
更精准基因编辑系统的研发是这一问题解决途径。目前，CAR 元件主要是

通过随机整合的方式整合到细胞的基因组中，这样会带来致瘤的潜在安全隐患。
每个细胞的拷贝数和插入位置都不一样，也会使得 CAR-T 细胞产品的均一性比

129