Page 20 - 大数据云计算技术与通信安全研究

Research on Big Data Cloud Computing Technology and Communication Security
大数据云计算技术与通信安全研究

医疗保险支付方式改革的指导意见》（简称“55 号文件”）提出，正确处理政
府和市场关系，健全医保支付机制和利益调控机制，引导医保进入定价机制改革。
综上所述，由此形成以“法定代理人—社会契约—社会对话—协议定价—支付激
励”为核心词的“一法两规”的医疗社会治理架构。

2018 年 5 月，国家医疗保障局成立，其主要职责之一即“推动建立市场主
导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度”。在这几
年来，国家医保局开展了以下工作：一是统一标准。2019 年 6 月 28 日，医保业
务编码标准动态维护窗口上线运行，统一疾病诊断、医疗服务、医药和医用耗材

等 15 项业务编码，夯实了医保智能监控、疾病分组定价和支付方式改革的基础。
二是谈判价格与集中采购。2018 年 6 月，启动目录外抗癌药医保准入专项谈判，
经过 3 个月准备于 9 月 15 日进入谈判过程，17 个谈判药品与平均零售价相比均
降幅度达到 56.7%。2019 年，启动 4+7 城市集中采购试点。三是推进支付方式改

革。2019 年 5 月 20 日召开疾病诊断相关组（DRG）付费国家试点工作启动视频
会议，要求 30 个试点城市在省政府统一领导下合力推进。四是建立“智能审核—
协议管理—行政监督”全国一体化医保基金监控系统。2019 年 5 月 21 日，启动
了医保智能审核监控示范、基金监管和信用体系建设的“两试点一示范”工作。

综上所述，2009 年以前，中国已完成社会医疗保险的制度架构，并从职工延伸
到城乡居民。2019 年，基本医疗保险覆盖 13.5 亿人口，成为新医改的亮点。更
重要的是在贯彻党的“打造共建共治共享社会治理格局”方面打开了局面。
（二）国民健康与社会治理的理论架构

2016 年 8 月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上指出，没有全民健康，
就没有全民小康。中国需要通过创新体制机制解决医疗发展不平衡不充分的问题。
吉拉德·德鲁克（Gerard Debreu）在他的《价值理论：对经济均衡的公理分
析》中，把价格置于核心地位并贯彻始终。但其均衡假设是私有制和充分市场竞

争，这在医疗领域找不到实证。日本学者愈炳匡提出一个社会治理方案，公示有
关利益冲突的信息和引入第三方参与，让医疗供给者与消费者保持力量平衡，推
进医疗市场和政府监管。治理（Governance）不同于管理，其隐含了一个政治进程，
即众多利益主体发挥作用和取得共识。社会治理是纠正政府失灵与市场失灵的第

三条道路，是社会利益相关人长期合作与实现共赢的制度安排与实施过程。总之，
面对医疗领域的政府失灵和市场失灵，引入医疗利益相关人介入改革，实施共建

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