Page 21 - 大数据云计算技术与通信安全研究

第一章 大数据嵌入医疗保障治理研究

共治共享是互联网社会建设的必由之路。
1. 医疗利益相关人及逻辑关系
医疗利益相关人可归纳为医患、医院、医药、支付者、社会公众五个方面，
其诉求及逻辑关系如下：

①医患是利益主体，一个是寻求健康的居民，另一个是提供医护服务的医
生，二者属于信任托付关系，签约家庭医生和社区全科团队服务是进入社会治理
的起点。
②医院以提供专科门诊和住院服务为主，合理接诊与医护是医疗社会治理
的重要环节，以便在全科—专科—专家之间形成分级诊疗和分类医护（医疗—康

复—护理）体系。早期是具有经验的医生管理医院，合理与否全凭良心。20 世
纪 80 年代以后，在计算机技术支持下，循证医学与医疗应运而生，人们基于疾
病诊断、医药耗材编码，从病案首页获得疾病分组及医疗质量信息和财务数据，

合理与否用数据说话。伴随互联网医疗的出现，人们开始追求精准医疗和精益医
院管理，合理与否用疗效说话。
③医药耗材供给商，包括研发、生产的销售机构。医药和医用耗材非普通商
品，其质量与价格直接影响医护疗效，是医疗社会治理的重要环节。

④支付者握着补偿医生、医院和医药器械商的指挥棒，包括财政预算和社会
医疗保险基金，其定价和支付具有引导和激励作用。医护追求同质性，基于疾病
分组的随机均值大数据定价和补偿医生成为社会治理的工具。1883 年源自德国
的医疗保险基金采取门诊人头和住院床日的数量付费原则，激励医疗机构增加门

诊和做大医院。1980 年以后的 DRG 付费和结余留用原则，则激励医疗机构提质
控费。2010 年以后在美国兴起价值付费，激励医疗机构关注质量与安全、成本
和患者体验。医药追求差异性，一致性评价、集体谈判定价和集中采购是医疗保
险的主要做法。

⑤社会评价是公众参与医疗治理的通道，是促进实现治理目标的助力。医
疗产出的内涵是什么？全科医生可能认为是门诊量，专科医生认为是手术级别。
Christopher.M 等认为，应当包括成本（价值方程的分母）、结果和患者体验。以
基层医疗共同体为例，如果实行按人头总额付费和结余留用，必然激励医疗机构

进行控费，是否存在挤出必要医疗服务的情况呢？第三方的健康评估是医疗社会
治理的必要环节。

7