Page 22 - 大数据云计算技术与通信安全研究

Research on Big Data Cloud Computing Technology and Communication Security
大数据云计算技术与通信安全研究

2. 医疗社会治理的理论架构
社会医疗保险基金是全体参保人的俱乐部，需要社会治理。如果其法定代理
人坚持基本医疗公益性原则，紧紧握住医保基金支付的指挥棒，基于医疗质量与
成本信息建立利益相关人参与的评价、定价和激励相容的支付机制，即可能形成

一个两维五圈型医疗社会治理的架构，以平衡医疗利益相关人的诉求。
（1）医疗社会治理的目标即坚持医疗公益性，让人人享有合理医护
一是价格弹性小于 1，基于医疗大数据评估质量和协商价格。二是通过第三
方分担费用，将患者负担降至一个合理区间。以 2015 年为例，美国为 11.14%、

英国为 14.93%、德国为 12.41%，中国为 29.1%。公益性即指谋求社会效益和不
趋利。在美国，投资不趋利（不做股东）医疗机构的民间资本被称为自愿从医资
本（voluntary）。如今医院有政府医院、社会医院和股份医院，呈现“一主两辅”
的结构。一主即指社会资本办公益医院（可能包括政府补贴）为大众提供基本医

疗，按平价收费（如 DRG 支付价），由公共基金和个人共付，没有税收和股东，
盈余用于改善医疗条件和医务人员待遇。两辅之一即指政府医院（案例很少）为
荣誉国民和贫民提供免费的福利医疗。两辅之二即指股份医院提供个性和高端医
疗，按照服务质量进行市场竞争定价，由商保和个人付费，盈余用于股东分配和

投入再生产。
（2）医疗利益相关人的平衡机制
一是平等协商。《社会保险法》第 31 条明确了医保基金和医疗机构之间的
社会契约关系，结束了 20 多年来关于“行政共同”与“民事合同”的争议。二

是信息对称。54 号文件提出建立医疗保险监控系统，规范医疗服务信息监控标
准，加强医疗服务协议管理，积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为的有
效方式。2011 年，从广西柳州市开始引入医保智能审核与监控系统，医疗—医保—
医生间的对话平台日趋完善。三是社会契约。“55 号文件”提出的医保支付制

度改革如同放水养鱼，参与改革的医院不分公立和民营，基于同地同病同治的随
机均值协商定价、医保点值点数预付、结余留用与合理超支分担。社会契约不是
一张纸，而是在医生之间就医护质量与成本达成的共识。四是激励相容。要让为
实现医疗保障大目标全力合作的医生、医院、医药受益。在金华市，那些控费提

质内生动力足的医院的医保支付率超过 100%。在医院内部，力争实现医护劳务
占医疗费用的 50% 以上，医生收入达到同地同级教授的 1.5 倍和公务员的 2 倍，

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