Page 24 - 大数据云计算技术与通信安全研究

Research on Big Data Cloud Computing Technology and Communication Security
大数据云计算技术与通信安全研究

目；八是政府无偿摊派工作；九是医护体系混乱，康复护理占床、门诊过度使用
专家；十是缺乏薪酬治理，医生收入不均且不透明。解决以上诸多问题依赖政府
推动一项政策改革，如取消药品加成，事实证明效果甚微。在政府和市场之间引
入社会治理，让公立医院和医生参与改革，建立公开、公正的一致性评价机制、
利益相关方参与的定价机制、财政和医保联动的激励相容的补偿机制是必由之路。

2018 年以来，国家医保局推出的“统一标准、谈判药价、支付改革、基金监
控”合力举措，符合一法两规社会治理架构。不同于以往，这次改革既不靠行政
命令，也不是自由竞争，是在政府引导下，充分发挥市场功能，建立社会治理机
制的行动计划。诸多学者、学会、医疗信息公司、医疗专家、新闻工作者和居民
纷纷参与进来。在广西柳州市，130 多家各类医疗机构全部参与支付方式改革，

支持医保精细化管理，强化了基层医护能力，减少了异地医疗，最终 99% 医疗
机构实现结余留用，职工和居民医保基金双结余，人均医疗费用增长速度下降，
重点人群医疗保障水平提高。总之，新中国成立 70 年来，中国基于社会主义原
则在全民公共卫生、医疗和健康领域不断探索和发展，经过政府管制和市场机制

的探索，终于走上医疗利益相关人参与和共赢的社会治理道路。但是，中国尚缺
乏完整的社会治理的法律体系和司法制度，目前开展的医保智能监控、协议管理
和行政监督尚缺乏法律依据。在国家进入发展新时期，亟待加强社会治理、社会
法治、社会医院的理论研究和实践探索，引导中国社会治理健康发展。

第二节 大数据嵌入医疗保障治理的 SWOT 要素分析

一、内部优势分析

（一）提高医保基金监管效能

大数据时代，医保数据规模扩大改变了传统的“抽样”监管方式，显著提升
了医保基金监管效能。依托数据挖掘、机器学习、人工智能等技术，对参保人基
本信息、就诊记录、医疗费用数据、社会关系数据、风险评估数据进行全方位采
集，通过建立异常识别模型，对医保数据进行多维分析，形成参保人的行为特征

画像，发现疑似欺诈骗保的个人或团伙，即使是过度医疗、挂床住院等复杂的违
规行为也难以遁形，有效提升了医保基金监管的精准度。基于大数据的医保智能
监控引擎可以实现对医疗服务费用结算明细、药品、耗材、医疗服务项目等信息

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