Page 130 - 铁路车务系统安全管理研究

Research on Safety Management of Railway Vehicle Service System
铁路车务系统安全管理研究

有各级的正反馈机制。
2. 车务系统行车事故特征原因分析
（1）对于第一类事故
由于处在枝节点之上的安全管理部门，如安全调度科、技术教育科等，没有

及时得到基层职工对于掌握安全操作知识熟练程度的反馈而导致的事故，这些部
门只是重视了考核检查、事故处理等自上而下的环节，然而却忽视了自下而上的
信息反馈。
（2）对于第二类事故

同样是由于枝节点上的安全管理部门，它们除了自身缺乏现场指挥能力的问
题之外，还缺乏下一级叶节点及同级别枝节点对于现场生产信息的反馈，只是一
味地执行上一级根节点的命令、指示，没有完善自身的环节及反馈环节，没有形
成一个闭环的管理系统，从而导致事故的发生。

（3）对于第三类事故
由于反馈环节的信息不畅通、不对称，处在叶节点的车站又缺乏对于设备、
设施的养护及更换的直接控制权，车站只是注重完成上级部门的指示，主要精力
放在了提高生产效率、重视局部的安全生产工作上，缺乏对完善设备、设施的重

视，最终导致设备、设施的不正常运转，产生事故。
（4）对于第四类事故
由于车务系统缺乏详细的从根节点→枝节点→叶节点的事故应急处理方案以
及从叶节点→枝节点→根节点的迅速而有效的事故灾害信息的反馈机制，没有形

成应急处理的闭环管理系统，使得根节点无法进行统一指挥，各枝节点无法分工
协作，最终使事故发生，并难以控制，甚至进一步恶化。对于车务系统来说，建
立一种反馈机制，从而形成闭环安全管理体系，这对于预防事故、控制事故、处
理事故和杜绝事故，是具有实际意义的。

（二）反馈机制与传递机制
所谓反馈机制，就是在具有闭环信息通道的系统中，引入一种将系统后果或
输出信息采集、处理，并送回输入端并据此调整系统行为的机制。而反馈的信息
是否准确、及时，则依赖于闭环系统中的传递机制。建立完善的信息传递机制，

使系统终端的反馈信息按照一定反馈途径传递到系统的始端，同时这种传递机制
必须安全、可靠，并且始终保持畅通。二者是整个系统的顺利运转的重要保障。

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