Page 153 - 现代护理学理论与实践创新研究

第五章 急诊科常见疾病护理

初级评估遵循 ABCDE 模式：气道（A）、呼吸（B）、循环（C）、神经功能状
态（D）、暴露（E）。格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow Coma Scale，GCS）作
为急性颅脑损伤意识评估的金标准，护理人员应第一时间对患者进行意识评分，

并进行严重程度分级。GCS 评分可一定程度地代表 TBI 的严重程度，因此被广
泛应用于 TBI 的分级：GCS13 ～ 15 分为轻度损伤，9 ～ 12 分为中度损伤，8 分
及 8 分以下为重度损伤。评分较低、活动性出血等患者立即进行进一步生命体征
测量及止血，防止休克，该评分在预测脑外伤预后和功能结局方面的作用现已得

到证实。此外，年龄作为急性重度 TBI 患者死亡率促进作用的独立因素，在评估
过程中需要引起注意。研究发现，相同 GCS 评分及损伤严重程度的青少年患者，
相对于成年患者具有较好的预后效果及较低的死亡率。

2. 通畅气道，改善缺氧
急性颅脑损伤患者常常伴有一定程度的意识障碍，发生呕吐、外伤出血、
口咽分泌物等，均可导致误吸造成呼吸道梗阻，进而发生窒息。相关指南指出，
重度 TBI 患者中有 22.4% 发生低氧血症，低水平的血氧程度将大大加重患者的
病情并增加患者的死亡率。因此，保持呼吸道的通畅是急救护理中的首要治疗措

施，一旦发生梗阻应尽快清除患者呼吸道异物，确保呼吸道通畅。对于 GCS 评
分≤ 8 的患者原则上应进行气管插管，但目前的研究关于院前插管的结果说法不
一，并没有确切的结果显示院前插管的有益性。相关实验表明，院前由护理人员

进行快速紧急插管与院内插管相比，六个月内可增加 TBI 患者神经系统的并发症。
因此，院前插管并不能作为急性颅脑损伤常规操作进行广泛推广，一般情况护理
人员应首先考虑给予气囊 - 面罩通气，来改善氧合。高压氧的治疗目前在中重度
的 TBI 患者中的应用效果仍然存在争议，但在条件允许的情况下可作为 TBI 一
项有效的辅助治疗。

3. 建立静脉通路，维持正常血压
预防低血压，保持足够的平均动脉压是维持脑循环的前提，不管是院外还
是院内发生低血压都可给 TBI 患者造成严重的后果。2007 年美国脑外伤基金会

（the Brain Trauma Foundation，BTF）更新的颅脑损伤院前急救的指南中指出，
把维持动脉血压在 90mmHg 以上作为临床建议使用。研究发现收缩压（Systolic
Blood Pressure，SBP））与 TBI 损伤后预后呈现 U 型关系，过高或过低值下死
亡率均有提升，并且 SBP ＜ 120mmHg 时死亡率增加为 1.5 倍；SBP ＜ 90mmHg

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