Page 50 - 急诊医学与精神疾病的临床理论研究

第二章 急诊常用诊疗术

心包穿刺术在下列患者中看来不能改善血流动力学或可使病情恶化：①急性
创伤性心包出血，血液流进心包腔与被抽吸出的速度相同。②少量心包渗出，估
计积液量少于 20mL。③超声心动图示前心包无渗液。④包裹性渗液。⑤手术后

除液体外血凝块和纤维蛋白充满了纵隔或心包腔。继发于撕裂、心脏刺壁或主动
脉瘤裂缝所致的急性心包出血，在心包放液后能迅速操作应仅作为对需做心脏或
主动脉修补的外科心包探查术之前急诊拖延时间的方法。由化脓性心包炎引起的
压塞患者常宁可采用外科引流，以便能大量地引流，另可用于怀疑或已确认的结

核性心包炎患者，以便能将心包活检标本做细菌学和组织学检查。在缓解心脏压
塞后一个可能很少发生但又重要的并发症是突然心室扩张和急性肺水肿，其机制
可能是在心室功能障碍的情况下，随着心包压缩的缓解，突然增加了肺静脉血流
所致。

三、心包穿刺引流的方法和步骤

（一）心包穿刺术的术前准备
为患者做心包穿刺术时所做的血液动力学支持准备中应包括静脉内补充血

液、血浆或盐水。已证明，扩容的理论基础是能延缓右室舒张塌陷和血流动力学
恶化的出现。在实验性心脏压塞中给予去甲肾上腺素和多巴酚丁胺能显著促使心
排出量和氧的传递大量增加，从而延缓组织缺氧的出现。也曾在实验性心脏压塞
中使用过血管扩张剂。肼苯达嗪和硝普钠，通过降低增高的体循环阻力来促使心

排量增加。应避免使用 β- 肾上腺素阻滞剂，因为提高肾上腺素活性能帮助维持
心排量。尽可能避免正压通气，因已证实它能进一步降低心脏压塞患者的心排量。
（二）患者体位和穿刺途径
心包穿刺术时患者胸和头的位置向上倾斜，这样可增加渗出液向前下的瘀积。

尽管有多种进针位置，心包穿刺的常用部位为左第 5 肋间心浊音界内侧 1~2cm 处，
剑突与左肋弓缘交界处。其他部位为右第 4 肋间心浊音界内侧 1cm 处，胸骨左
缘第 5、6 肋间，背部肩胛中线第 7、8 肋间，所有上述部位均应在穿刺前采用 2-DE
定位，操作医生亲临选定穿刺点和迸针方向，有条件者采用 2-DE 直接引导穿刺，

有助于安全操作，为保证操作安全，穿刺时患者体位、进针方向、穿刺点都应与
2-DE 定位相同，但这点很难做到。在各种不同的进针位置中较为安全的途径是
剑突下途径，因是在胸膜腔外，可避开冠状动脉、心包和乳内动脉。

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