Page 51 - 急诊医学与精神疾病的临床理论研究

Clinical Theoretical Research on Emergency Medicine and Mental Disorders
急诊医学与精神疾病的临床理论研究

（三）进针
国外学者推荐，心包穿刺应在导管室内进行，有 X 线影像设备帮助定位，
并将穿刺针连接到心电图 V1 导联（必须良好接地，否则不连心电图），当触及

心肌时则出现 ST 段抬高（触及心室肌）或 P~R 段抬高（触及心房肌）。同时，
通过三通连接压力换能器，测定心包内压力，则有助于保证操作安全，并及时发
现心包缩窄征象（心包内压明显下降，但中心静脉压仍高）。以剑突下途径为例，
将 1 根 18 号针经旋塞阀套在注射器上，旋塞阀的侧接口连于测压管和换能器，

用来测量心包压力。金属针体可附上 1 根消毒的连接导线，与心电图机的胸导联
相接，应连续记录心电图。直接向后进针使针头对准患者头部。当平稳缓慢地推
进时，术者定时作尝试性抽液，然后注射少量利多卡因来清洗针头，并对深部组
织作麻醉。进针直至感到心包膜被突破和抽到心包积液，或者直到 ST 段抬高和

心电图上出现室性早搏，表明针头已达到心外膜。如遇后一种情况，应立即平稳
地撤退针头，直到针头尚留在充满液体的心包腔内而心电图改变消失时术者方可
尝试抽液。如果不能很流畅地抽到液体，将针头缓慢退出体外，避免横向移动，
冲洗针头后再重复以上操作。

如果能很通畅地抽出血性液体，但不清楚针头是进入心室、心房还是心包腔
时，可在荧光屏观察下注射几毫升造影剂。如果造影剂瞬即旋涡状消失，则针头
在心腔内；反之，造影剂缓慢地层流在下面，表明针头位置是准确的，当能通畅
抽液时，将旋塞阀转到换能器与针头相通的位置，与右房压力同步显示。如果针

头在心包腔内，心包腔和右房的压力及波形是相等和相同的。
但在国内许多心内科专科医生认为，以上方法无疑繁琐而不安全。采用穿刺
右室前和右室下液性暗区，穿刺角度仅 15° ~30°，类似静脉穿刺时平刺静脉的
方法，方法安全、可靠，可在床边进行。穿刺点选在剑突与左肋弓缘交界处，本

法只需在操作前由 2-DE 定位左室前壁和右室下液体暗区，足以容纳穿刺针（无
回声液性暗区在心脏舒张期 >5mm）即可，边注射少许麻醉剂，边负压推进穿刺
针，推进时要以 1~2mm 的“寸移”推进，直至心包积液涌入注射针筒。此法与
胸壁成角 15° ~30°，与心包前壁成角很小，类似静脉穿刺法。只要心包腔有很

小间隙，即可安全刺入。由于穿刺针与心包腔成角小，而且采用负压“寸移”推
进法，所以可有效地避免误穿心肌，一旦进入心包腔，立即停止推进，最好采用
无阻尼的换能器，避免用有阻尼的导管换能器系统。若为血性积液，先验证是否

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