Page 54 - 急诊医学与精神疾病的临床理论研究

第二章 急诊常用诊疗术

（四）心包腔内注射激素
尽管采用非甾体抗炎药、秋水仙碱和糖皮质激素等标准方法治疗急性心包炎，
但仍有 15%~30% 的病例会复发。小样本研究中显示，心包内注入激素，可减少

全身不良反应，控制症状，预防复发。有个例报道口服激素效果不明显者，曲安
奈德 600mg 溶于 45mL 盐水心包内注射，导管夹闭保留 24h 后拔除，心包炎得
到长期缓解。另有报道 3 例患者心包内注射曲安奈德，剂量为 50~200mg，2 例
对镇痛药物需求和疼痛感知评分显著下降，第 3 例患者减少了对支持治疗的需要，

但不认为是完全的临床成功。但结核性心包炎，在口服抗结核药基础上，心包内
注射曲安奈德，至少随访 1 年并未发现潜在获益，因此需要更多研究来验证这一
方法是否改善远期预后。
（五）心包开窗术和心包切除术

大量慢性心包积液在心包穿刺术后，复发风险仍然很高，可经剑突下或胸腔
入路行心包开窗术，获取心包组织和引流液体，并用于病理诊断。与心包穿刺相
比，心包开窗 30d 内心包积液再蓄积风险更低，可用于反复心包穿刺仍有症状的
复发患者。然而心包开窗存在愈合时间长、积液复发的风险，不应视为最终选择。

晚期恶性肿瘤继发复发性心包积液时，可考虑经胸腔—心包窗，将积液引流至胸
腔，同时保留隧道式胸腔导管或间断行胸腔穿刺。这种情况下胸腔导管尖端可延
伸到心包窗口，以保持窗口通畅。心包切除术主要用于非恶性、复发性心包积液
的低手术风险患者，评估后能够明确获益。

（六）心包积液方面的分析
临床病史和积液外观能指导积液分析。浆液性提示为良性特发性心包炎或炎
性病变；血性积液可能与恶性肿瘤、创伤和术后状态有关；乳糜性积液呈白色乳
糜样外观，与淋巴系统损伤相符；化脓性心包液提示严重感染。心包积液血红蛋白、

细胞计数、需氧和厌氧培养及细胞学评估，可能对鉴别细菌感染和恶性肿瘤有用。
需要强调，液体离心后只能在显微镜下评估细胞形态，因此最初引流的积液必须
全部送检，才能最大限度提高诊断效能。使用 Light 标准对心包积液进行分类，
心包积液多为渗出液，生化成分存在明显重叠，限制了其区分不同病因的能力。

一项针对正常心包积液的生化分析显示：心包积液与血液中的小分子成分相似，
总蛋白平均水平比血浆低 0.5 倍，乳酸脱氢酶平均水平比血浆高 1.06 倍，单核细
胞浓度也高于血浆。心包积液富含有核细胞、白蛋白和乳酸脱氢酶，其水平与其

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