Page 197 - 甲状腺疾病理论与治疗研究

第七章 甲状旁腺肿瘤的诊治

长期存活，使肾性 HPT 成为临床最受重视的甲状旁腺增生。肾功能减退造成磷
排出障碍，而高磷血症又使血钙和维生素 D 降低，从而刺激甲状旁腺增生，分
泌更多的 PTH。若非进行肾移植和完全充分的透析而从源头解决高血磷的问题，
这个循环就持续存在并不断恶化，维生素 D 受体和钙受体表达下调，甲状旁腺
从开始的弥漫性增生，到发生单克隆增殖，形成甲状旁腺内小结节，再发展成结

节样增生，随后发生基因突变，形成不受反馈抑制的自主性增殖，成为腺瘤样增
生。待病程发展到这个程度，即使通过肾移植改善了高血磷低血钙的微环境，也
不能逆转 HPT 的病程，继发性 HPT 发展成了三发性 HPT。

（二）甲状旁腺增生的诊断
1. 基因测序
在定性诊断 HPT 时，就要考虑其病因，寻找各种致病因素。对年轻的、没
有维生素 D 缺乏和肾功能良好的病人，思考有无致病基因是必要的：存在胚系
突变，还是仅为体细胞突变。对符合指征的病人应考虑进行基因测序，包括但不

限于：表现为 2 个或更多 MEN-1 相关内分泌肿瘤而被临床诊断为 MEN-1 的先
证者；MEN-1 的一级亲属，有条件的最好在 5 岁之前接受检测，或当发生一个
相关肿瘤时；30 岁前发生甲状旁腺病变的病人。基因测序使大约 12% ～ 17% 的

MEN-1 病人在 20 岁时明确诊断，从而帮助他们得到专业的随访和治疗建议及遗
传咨询。对确诊的 MEN-1 携带者最好从 5 岁开始进行表型筛查，因为甲状旁腺
增生可在幼年即发生。如果 MEN 诊断明确而 MEN-1 基因未检测到突变，则需检
测其他相关基因。
2. 高钙抑制试验

当 HPT 合并维生素 D 缺乏时，要分析两者何为因何为果。既往病史和检查
报告对此是有意义的，继发性 HPT 是先有较长一段时间的 25 羟基维生素 D 缺乏，
后有 PTH 增高和甲状旁腺肿大。如果找到明确的胚系基因突变或肿瘤体细胞突

变的依据，则指向原发性 HPT。如若病程不明确、无基因诊断，尤其是症状不典
型，血钙升高不明显甚至正常范围内，仅为 PTH 轻度升高、维生素 D 缺乏、一
枚甲状旁腺肿大，则难以鉴别。传统意义上的原发性 HPT 好发于绝经后妇女，
而国内中老年妇女长期缺乏维生素 D 且钙摄入不足，待到围绝经期正是骨痛及
非特异性不适好发的年龄，所以这两组病人群高度重合，且新近有文献报道维生

素 D 缺乏可能更容易引发单腺体病变。

189
189