Page 191 - 耳鼻咽喉科常见疾病的诊治

第四章 头颈常见疾病的诊疗

1. 食管穿孔
食管黏膜损伤不必特殊处理，术后加强食管黏膜的保护，预防感染，鼻饲管
进食 1~2d 后饮水观察，无异常可恢复正常饮食。对于食管穿孔的治疗争议很大，
需要根据异物的种类、位置、穿孔的严重程度、患者全身状况等制定合适的治疗

方案。食管异物损伤造成的食管穿孔，穿孔多较小。若术中见穿孔较小，可保守
治疗，鼻饲管饮食、预防感染；若穿孔较大，黏膜无明显水肿，周围组织无感染，
可一期修补穿孔，若异物嵌顿时间较长，黏膜水肿明显，可抗感染治疗后二次手
术修补穿孔；颈深部脓肿、复杂异物、纵隔脓肿等经颈部切开后，多可行食管修

补术，外周加带蒂组织包盖，加速愈合，若食管破损广泛，可行食管部分切除及
重建术；食管镜下置入覆膜金属支架修复穿孔，具有操作方便、手术时长短、减
少术后并发症等优点，根据穿孔大小、深度、位置选择支架，使支架与食管黏膜
贴合紧密，利于组织对穿孔修复；置入覆膜金属支架患者常见不适有胸骨后疼痛、

异物感，对症处理后可缓解；覆膜支架术后移位、脱离的发生率约 32%，跟异物
穿孔位置、支架选择、术后护理等相关，选择合适的支架、避免剧烈呕吐及呛咳
可减少食管支架脱位的发生；支架移位、脱离后可予镜下调整位置或支架重新置
入。对于术前食管穿孔明确或疑似穿孔者，术后碘油食管造影未提示穿孔的患者，

警惕隐蔽性穿孔，延长鼻饲饮食的时间，以免加重感染；并发气管食管瘘者瘘口
多可在 2 个月内自然愈合或行手术修补。
2. 颈部脓肿
颈部脓肿、纵隔脓肿的发生多为食管穿孔后 1 周左右，多数食管异物并发颈

部脓肿、纵隔脓肿患者术中并不能找到异物，这是本类并发症的临床特点之一，
考虑异物在脓腔内腐烂或掉落至胃排出；食管异物引起的颈部脓肿因食管、颈部
的解剖特性，多位于气管食管沟、椎前筋膜间隙；颈部脓肿形成后病情多发展
迅速，可致颈静脉血栓、血管侵蚀等危及生命的并发症，胸锁乳突肌内缘深面脓
肿靠近颈内静脉，危险程度更高，及时、有效的治疗可减少病死率及并发症发生

率；颈部结构复杂，需完整综合评估脓腔的位置、大小、异物的有无等确定治疗
方式；食管周围脓肿，可在食管镜下从穿孔处尽量吸出脓液，加快脓肿吸收；有
研究认为，直径小于 2cm 的颈部局限脓肿行抗生素保守治疗脓肿可吸收，若治

疗 24~48h 后感染控制不佳可再行手术引流，直径大于 3cm 的颈部脓肿保守治疗
多效果不佳，直径大于 3cm 或涉及两个以上间隙的颈部脓肿建议早期行手术引

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