Page 54 - 铁路车务系统安全管理研究

Research on Safety Management of Railway Vehicle Service System
铁路车务系统安全管理研究

按照新国标 GB/T28001—2011《职业健康安全管理体系要求》中对危险源
（hazard）的界定，认为危险源是事故的根源，但也可能是某种状态或它们的组合。
GB/T23694—2013《风险管理术语》对危险（hazard）的界定则更加简洁：潜在
伤害的来源。可以认为，危险源是造成事故的根本原因，而造成事故的根源可能

不只有一个。
1961 年 Gibson 发现生产过程中失去控制的能量会导致事故的发生，创立了
能量意外释放导致事故的概念。依照这种观点，社会的发展是由于能量得到合理
利用，能够按照我们所期望的方向流动。反之，如果它发生了意外释放或逸出，

就会引发事故。能量意外释放理论的观点，不仅丰富了事故致因理论，同时也为
人们认识和分类危险源提供了思路。
根据危险源在事故发生、进展中的影响。以陈宝智教授为代表的研究者，将
把危险源分成两大类，并认为企业安全工作的重点应当是放在第二类危险源的控

制上。
田水承等学者通过大量煤矿事故的调查分析发现，组织和组织人在工人的生
理、心理、社会和精神等方面的塑造发挥很大的作用，他们的失误极其隐蔽，造
成的后果远较一般自然人行为过失带来的后果严重得多，认为政府、企业应当把

不符合安全的组织因素列为第三类危险源加强管理。例如，安全管理制度缺漏、
生产规章标准不完整、责任制落实不到位、操作人员素质不高等，这些企业管理
漏洞和管理者的失误共同构成了组织中的不安全因素。组织上的不安全因素会直
接导致“防御失效”（田水承认为，防御失效是工业伤亡事故发生的必有环节，

是介于事故根源和事故后果间的中间环节，防御有效则事故不会发生），从而出
现安全隐患的状态，一旦遭遇第一类危险源随时可能引发安全事故。通过危险源
的调查与分析，可以帮助人们进一步认识事故、了解事故发生的根源，针对性开
展安全工作，组织安全教育，预防安全事故的发生。

（八）中国和其他国家的安全风险管理概述
1. 其他国家的安全风险管理概述
被誉为“经济管理之父”的 Henri Fayol 首先提出风险管理作为企业管理重
要职能的理念。一战之后，在世界经济危机的影响下，美国管理协会提出了风险

管理的概念。许多大中型企业在内部设立保险管理部门，安排企业的各种保险项
目，规避风险。1938 年以后，随着美国通用汽车公司自动变速装置厂大火，美

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