Page 71 - 铁路车务系统安全管理研究

第二章 铁路车务系统安全风险管理

车挤道岔事故。3 月 14 日，太原局集团公司某站调车机执行第 Q04 号调车作业
计划，作业至第 3 钩 17 道挂 25 辆车（有计划原路折返作业），调车列与 17 道
停留车挂妥后，车站值班员指示内勤助理值班员穿插办理同一咽喉区 6 道本务机
单机转 4 道作业。

在排列 6 道西出转上行正线的调车进路时，调车进路上 32、34、36 号道岔
已转换到位，因 34 号道岔与 38 号道岔间有一处侵限绝缘，调车列未全部进入
17 道，压在 38 号道岔间侵限绝缘防护区段内，造成 X6 调车信号不能开放。7
时 22 分，内勤助理值班员又征得车站值班员同意，继续重新办理调车列 17 道原

路返回时，在未认真确认进路上 34 号道岔位置已发生变化（应为反位，实为定
位）的情况下，对道岔进行了单操锁闭，并联控调车长“区调 17 道原进路返回
进路好了”，调车长连续发出两次“起动”信令，指挥调车列运行。7 时 49 分，
调车列经过 34 号道岔时，挤岔铃报警，挤坏 34 号道岔，构成铁路交通一般 D3

类调车挤道岔事故。
问题分析：一是该站内勤助理值班员在办理有计划的原进路折返时，违反《太
原铁路局车务系统普速铁路调车作业和管理办法》第 7 条第 7 款“办理原进路折
返（返回）时，在折返（返回）进路未锁闭的道岔单槽锁闭前，不得办理同一咽

喉区其他进路”的规定，穿插办理同一咽喉区 6 道单机西出正线的调车进路，同
时在准备 17 道原进路返回作业进路时，未认真确认 34 号道岔实际开通位置是否
正确，盲目加锁。二是作业人员对 STP 设备的操作方法及各种提示信息的具体
含义均不清楚，内勤助理值班员在办理 17 道原进路返回作业时，因 34 号道岔位

置不正确，行车室 STP 车务终端先后 8 次弹出“是否允许机车 6176 原路返回”
对话框，内勤助理值班员在未确认道岔开通位置的情况下，盲目点击了对话框中
的“是”按钮。同时在 STP 不开口，机车无法牵出时，车站盲目指挥司机注销
STP，强行动车。

四、车务部门行车风险识别及风险等级划分

车务系统通过对不同岗位、不同工种的作业中存在的风险从发生原因、影响
的范围及可能产生的后果出发进行风险识别。通常风险识别对照分析作业人员、

设备情况、管理模式等因素，以确保高铁安全、客车安全、作业人员人身安全为
重点，通过日常针对季节特点、设备变化等产生的一些设备故障进行分析研判，

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