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肾内科疾病临床诊断与治疗
ArClinical Diagnosis and Treatment of Diseases in Nephrology Department

害表现为血尿，偶尔为蛋白尿、肾功能不全。

2.氨基甙类抗生素
氨基甙类抗生素包括新霉素、卡那霉素、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉
素、链霉素。其肾毒性也依次递减，通常于用药后5~7d发生，7~10d最明显。
肾毒性总发生率约10%，其中庆大霉素30%（10%较重），阿米卡星0%~15%。

氨基甙类抗生素肾损害得易患因素包括药物剂量较大、疗程过长（＜10d者
肾毒性较小）；合用其他肾毒性药物（头孢菌素、攀类利尿剂）；病人脱水
状态未纠正；年龄较大（＞60岁）。其中，经典的肾毒性药物是庆大霉素

（gentamycin，GM），其肾毒性作用机制研究也较为深入。GM所致肾损伤
的发生机制也主要是细胞毒性。GM竞争性结合于近曲小管上皮细胞转运体
（megalin），进入肾小管上皮细胞内，再被转入溶酶体、高尔基体和内质网内
累积，其中在溶酶体导致磷脂化和细胞损伤；而当GM在这些细胞器内累计超过

一定阈值时，也会导致药物溢出、进入肌浆网、线粒体，激活细胞凋亡机制、降
低ATP和增加氧自由基的产生。GM肾损伤存在剂量-效应关系，表现为肾小管上
皮细胞急性或亚急性坏死，伴明显炎症反应（主要在近曲小管）和水钠转运的异

常；肾小管上皮细胞坏死导致肾小管堵塞和功能异常、球-管反馈激活；也可引
起肾血管痉挛和系膜收缩。
3.万古霉素

万古霉素是治疗重症革兰阳性菌感染的开创性药物，其抗菌机制在于能够在
细菌细胞壁内形成五肽的稳定复合物、抑制细胞壁粘肽合成而杀菌，但起效慢，
并受生物膜生成、大量细菌种植和厌氧生长环境的负面影响。万古霉素的肾毒性

在治疗后4~8d即可出现，普通剂量的万古霉素肾毒性发生率0%~5%（1980）、
近年来甚至达10%~20%，这种差异与临床的日益重视和观察指标的灵敏度有
关；而当大剂量（每天药物总量≥4g或＞30mg/kg或能够使血药谷浓度达到
10~20μg/mL）使用时则高达30%~40%。加剧万古霉素肾毒性的因素包括：促使

万古霉素血药浓度谷值升高（尤其＞20mg/L）或总量＞4g/d；联合使用肾毒性药
物；疗程较长（尤其＞7d）；ICU患者（尤其长期滞留者）。
万古霉素肾损害的发生机制尚不十分清楚。目前已知，万古霉素主要经肾脏

排泄（95%），其中绝大部分经肾小球滤过，只有少部分通过肾小管主动分泌，
借助于肾小管上皮细胞基底膜侧转运通道将药物从血液转入胞内、再分泌进入肾

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