Page 109 - 肾内科疾病临床诊断与治疗

第五章 药物性肾损害

解放军肾脏病研究所对1998年9月至2003年9月5年间急性肾功能衰竭（ARF）临

床资料分析显示由抗生素直接或间接介导的占50.3%，如何早期诊断、预防和治
疗抗生素肾损害，笔者谈点个人体会。
（一）早期诊断
抗生素肾损害临床表现多样，依据致病机制主要分为两类：其一为中毒性损

害，多见于氨基糖苷类抗生素，往往与药物剂量有关，首次给药潜伏期2d~2月，
80%在3周内起病，再次给药潜伏期为3~5d。早期仅表现为近端肾小管功能损
害、尿酶（如NAG和溶菌酶）增加，重者出现非少尿型或少尿型ARF。光镜下

见广泛肾小管上皮细胞坏死（ATN），以近端小管最为严重，重者累及所有肾单
位。电镜下特征性改变为。肾小管上皮细胞内初级与次级溶酶体明显增加，大量
髓样小体形成。可见于正常人，更多见于高龄、合并高血压、糖尿病、痛风、基
础肾脏疾病患者；其二为过敏反应，以β-内酰胺类最为常见，与特异性体质有

关，潜伏期短，最短者仅15min，大多数在9d内出现，一般不超过两周。最早出
现血尿、无菌性白细胞尿，也可表现为少量蛋白尿、腰痛，进一步发展为少尿型
ARF。此外，可出现全身过敏反应、溶血性贫血、肝功能损害、淋巴结肿大，甚

至合并剥脱性皮炎、多脏器功能障碍综合征（MODS）等，典型的“三联症”不
常见。肾活检是确诊的主要手段，光镜下呈急性间质性肾炎（AIN），病变主要
在分布皮质深层和外髓部，严重时弥漫分布。解放军肾脏病研究所研究证实药物

淋转试验有助于明确过敏药物，由于致敏物质可以是药物原型、也可能为中间代
谢产物，阴性者不能完全排除。此外，抗生素肾损害也可累及肾血管与肾小球，
出现血管炎和肾小球肾炎，或为结晶导致的尿路梗阻。临床应用抗生素时，应密

切观察尿量、尿酶、镜下血尿、肾功能等变化，及早明确诊断。
（二）预防
严格抗生素的应用范围、严格掌握联合用药与预防用药指征。氨基糖苷类的
肾毒性与疗程、总量、给药方式有关，因此应严格限制于危及生命和低毒抗生

素无效的感染治疗，肾功能不全时采用小剂量，每日1次给药，避免与强效利尿
剂、肾毒性药物和碱性药物等合用，疗程不宜超过两周，同时注意补充血容量、
纠正酸中毒和低钾血症，监测。肾小管功能等，有条件做血药浓度监测；β-内

酰胺类使用前一定要询问药物过敏史，宜分次给药；万古霉素严格限制于治疗耐
甲氧西林金黄色葡萄球菌感染和艰难梭菌引起的伪膜性结肠炎和中毒性巨结肠，

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